- Department of Neurosurgery, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
DOI:10.25259/SNI_643_2020
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How to cite this URL: Federico Landriel, Santiago Hem, Eduardo Vecchi, Claudio Yampolsky. Abordaje mínimamente invasivo para el tratamiento de tumores espinales intradurales extramedulares: Nota Técnica. 03-Feb-2021;12:. Available from: https://surgicalneurologyint.com/?post_type=surgicalint_articles&p=10570
Abstract
Objetivo: Describir la técnica de abordaje mínimamente invasiva para el tratamiento de tumores intradurales extramedulares en los diferentes segmentos espinales.
Material y Métodos: Se detallan la planificación, posicionamiento, marcación, pasos técnicos del abordaje mínimamente invasivo, exéresis lesional y cierre de lesiones ID-EM a nivel cervical, dorsal, lumbar y sacro. Se proporcionan recomendaciones para descomplejizar maniobras quirúrgicas, acortar el tiempo operativo y evitar potenciales complicaciones.
Conclusiones: El abordaje MISS es una opción segura y eficaz para el tratamiento quirúrgico de determinados tumores ID-EM.
Keywords: Hemilaminectomía MISS, Meningioma MISS, Schwannoma MISS, Tumores espinales mínimamente invasivos
INTRODUCCIÓN
Los tumores espinales intradurales extramedulares (ID-EM) han sido tratados de manera eficiente mediante un abordaje convencional abierto a través de una laminectomía bilateral mono o multisegmentaria. Aunque esta técnica está bien establecida y continúa siendo considerada como el Gold estándar,[
Las técnicas de abordaje mínimamente invasivo (MISS), inicialmente utilizadas en patología degenerativa espinal, demostraron ser capaces de lograr los mismos resultados clínicos-terapéuticos que las técnicas convencionales, pero con menor lesión en los tejidos adyacentes, pérdida de sangre intraoperatoria, dolor postoperatorio, estadía hospitalaria y tasa de infecciones.[
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos la descripción detallada de los pasos técnicos del abordaje MISS para la resección de tumores ID-EM en cada segmento espinal añadiendo recomendaciones para simplificar la planificación, descomplejizar maniobras quirúrgicas, acortar el tiempo operativo y evitar potenciales complicaciones basándonos en la literatura disponible y los resultados de una serie de pacientes operados en nuestro centro.
Realizamos un estudio retrospectivo de una serie consecutiva de 44 pacientes con tumores espinales ID-EM operados mediante una hemilaminectomía mínimamente invasiva (HL-MISS) en un único centro entre enero 2015 y diciembre 2018. Se documentó clínica de presentación, estado neurológico pre y postoperatorio con la escala de McCormick, nivel espinal, tamaño de la lesión, duración de cirugía, grado de resección, días de internación, anatomía patológica del tumor, complicaciones y deformidad postquirúrgica al último control.
Técnica quirúrgica
Todos los pacientes de la serie fueron operados en decúbito ventral con monitoreo neurofisiológico consistente en potenciales evocados sensitivo-motores y electromiografía radicular para identificar la o las raíces comprometidas en lesiones cervicales y lumbares. Se realiza la marcación del nivel patológico en la piel con fluoroscopía lateral con excepción de lesiones dorsales altas. Se realiza una incisión paramedial de aproximadamente 3cm, la distancia a la línea media dependerá del nivel operado, índice de masa corporal del paciente. y de la planificación preoperatoria en cortes axiales de RMI [
Tumores cervicales – [ Video 1 ]
El paciente es posicionado en decúbito ventral tipo Concord con la cabeza en ligera flexión fijada con un cabezal de tres pines y el tórax levemente levantado. La marcación cutánea del nivel patológico puede realizarse sin problemas con radioscopia lateral generalmente hasta C5, en pacientes con lesiones cervicales bajas en quienes no se visualicen los niveles comprometidos en radiografías cervicales de perfil preoperatorias debe considerarse marcación bajo TAC con carbono antes del procedimiento. La HL-MISS a nivel cervical ofrece un amplio corredor quirúrgico sobre todo a nivel cervical alto, donde las espinosas son más cortas y el canal más amplio. El ángulo de trabajo que puede proporcionar esta región anatómica por las facetas articulares aplanadas permite resecar con seguridad lesiones ancladas inclusive a la duramadre anterolateral.[
Video 1
Tumores dorsales – [ Video 2 ]
El paciente se posiciona en decúbito ventral con realces debajo del tórax y caderas. Las lesiones en vertebras dorsales altas a menos que presenten una remodelación ósea visible en radiografías AP, son marcadas con carbono bajo TAC 24 a 48 hrs previas a la cirugía. Las lesiones por debajo de T6 suelen ser marcadas bajo radioscopia intraoperatoria sin ninguna dificultad. A nivel dorsal la angulación del retractor tubular se encuentre un poco limitada por las costillas y apófisis transversas. Aplanamos las transversas y facetas articulares con dril a demanda dependiendo de la localización del tumor. De ser necesario se puede resecar una costilla en su articulación costo-vertebral para ampliar el corredor quirúrgico sin necesidad de instrumentación a menos que sea a nivel de la transición cérvico-torácica o tóraco-lumbar. A diferencia del canal cervical, el espacio de trabajo es menor porque recomendamos ser insistentes en el vaciamiento de la lesión antes de intentar la movilización de la pieza tumoral.
Video 2
Tumores lumbares – [ Video 3 ]
El paciente se posiciona en decúbito ventral con realces debajo del tórax y caderas, los tumores a este suelen ser más voluminosos debido a que las raíces nerviosas tienen mayor tolerancia a la compression,[
Video 3
Tumores sacros
El paciente se posiciona en decúbito ventral con realces debajo del tórax y caderas. La marcación de la lesión se realiza con radioscopia lateral. No existe una ventaja en realizar un abordaje unilateral debido a que una laminectomía no tiene riesgo de deformidad a este nivel, un abordaje MIS podría disminuir la posibilidad de infección al exponer menos partes blandas principalmente en pacientes obesos.
RESULTADOS
Se operaron 44 pacientes, con una edad promedio de 59 años (rango 26–83), el 63.3% (n = 28) fueron mujeres. El 47.7% (n = 21) consultó por radiculopatía, el 34% (n = 15) por mielopatía y el 18.2% (n = 8) restante por dolor somático. El 18.2% (n = 8) de los tumores fueron cervicales, el 45.4% (n = 20) torácicos, el 27.2% (n = 12) lumbares, el 6.8% (n = 3) de la unión tóraco-lumbar y el 2.2% (n = 1) sacro. Las dimensiones promedio de los tumores fueron 19.15 mm en sentido transverso, 15.77 mm anteroposterior y 21.01 mm en sentido cefalocaudal. Se logró una resección completa del tumor en el 95.45% (n = 42) de los pacientes, el tiempo quirúrgico promedio fue 232.2 min (rango 90–480) y se requirió instrumentación solamente en 1 paciente debido a la asociación de la lesión a una fractura tipo B2 en el mismo nivel.
El promedio de días de internación fue de 3.5 días (rango 2–41). La estirpe tumoral más frecuente fue schwannoma 52.2% (n = 23), seguido por meningioma 40.9% (n = 19), ependimoma 4.5% (n = 2) y hemangioma 2.2% (n = 1).
El 91% (n = 40) de los pacientes refirió haber mejorado sus síntomas mientras que el 9% (n = 4) no presentó cambios con respecto a su estado preoperatorio. El estado neurológico prequirúrgico según la escala de McCormick fue Grado 1: 56.8% (n = 25), Grado 2: 34.1% (n = 15), Grado 3: 6.8% (n = 3) y Grado 4: 2.27% (n = 1). La mejoría del mismo al último control fue Grado 1: 91% (n = 40), Grado 2: 6.8% (n = 3), Grado 3: 2.2% (n = 1). Tuvimos 4 complicaciones quirúrgicas, 1 paciente presentó una paresia 4/5 a la dorsiflexión del pie derecho que recupero totalmente a los 3 meses, 3 pacientes presentaron pseudomeningoceles autolimitados. El paciente de 83 años falleció después de 44 días de internación por complicaciones no-quirúrgicas asociadas a un SIHAD. El seguimiento promedio de los pacientes de nuestra serie fue 16 meses (rango 3–39), ninguno presentó recurrencia tumoral ni deformidad cifótica al último control imagenológico.
DISCUSIÓN
El objetivo principal del tratamiento quirúrgico de los tumores ID-EM es la resección completa de la lesión sin dañar la medula espinal o las raíces nerviosas comprometidas, si bien la hemilaminectomía es una técnica de abordaje al conducto espinal que se utiliza hace mas de 110 años,[
La laminotomía multinivel como vía de abordable alternativa podría disminuir el espacio muerto y la fibrosis epidural postoperatoria al restaurar la cobertura ósea del conducto espinal pero no ha demostrado evitar la deformidad postquirúrgica ni el dolor postoperatorio ya que requiere también la desinserción bilateral de los músculos paraespinales y la sección de los ligamentos inter, supraespinoso y Amarillo.[
¿Porque entonces no utilizar una vía de acceso menos invasiva? La hemilaminectomía para la resección de tumores ID-EM fue descripta en la década del 80,[
La hemilaminectomía mínimamente invasiva (HL-MISS) debe ser minuciosamente planeada para la correcta ubicación del nivel patológico ya que, en caso de errar el nivel ofrece poca adaptabilidad por la misma incisión cutánea siendo necesario la conversión a un abordaje convencional o creando un nuevo corredor para acceder cómodamente a la lesión. Turel y col.[
La esencia de la mínima invasión podría ser también una desventaja en tumores IDEM de gran tamaño, la mayoría de estas lesiones presentan un lento crecimiento y provocan síntomas cuando sus dimensiones anteroposterior y lateral se acercan a los limites del conducto espinal.[
Si bien algunos autores limitan la HL-MISS para tumores ID-EM de implantación o localización solamente posterolateral,[
La extensión foraminal o extraforaminal de tumores ID-EM no es una contraindicación para una HL-MISS ya que, si presenta un voluminoso componente extraforaminal, este puede ser tratado a través de un abordaje diferente, posterior o previo a la exéresis del componente intracanalicular [
La HL-MIS presenta algunas contraindicaciones relativas como tumores en herradura que rodeen la medula espinal, tumores muy vascularizados o calcificados.[
El cierre dural en la HL-MISS presenta un considerable grado de dificultad pudiendo ocasionar fístula de LCR si no se realiza cierre un cierre hermético, al igual que otros autores,[
Con respecto a los resultados obtenidos en nuestra serie, cabe destacar, que pudimos resecar la totalidad del tumor en el 95.45% de los pacientes, el tiempo quirúrgico, estadía hospitalaria, complicaciones postquirúrgicas así como la mejoría de los signos y síntomas de los pacientes fue similar a lo reportado en otras series[
CONCLUSIÓN
La hemilaminectomía MISS es una opción segura y eficaz para el abordaje y exéresis de determinados tumores ID-EM.
Declaration of patient consent
Patient’s consent not required as patients identity is not disclosed or compromised.
Financial support and sponsorship
Este estudio fué organizado por el “AO Spine Latin America Study Group”. AO Spine es una de las divisiones clínicas de AO Founfation, una organizacion independiente sin fines de lucro direccionada a médicos. El soporte financiero al estudio se prporcionó directamente a través de AO Spine Latin América.
Conflicts of interest
Ninguno para declarar.
Video available on:
www.surgicalneurologyint.com
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