{"id":"9c6c6f76-628a-4fbd-bd45-d7e797aed1ee","slug":"meningiomas-del-foramen-magno-reporte-de-12-casos-y-revision-de-la-literatura","title":"Meningiomas del foramen magno: Reporte de 12 casos y revisión de la literatura","authors":["Álvaro Campero","Pablo Ajler","Guillermo Roman","Conrado Rivadeneira"],"abstract":"Objetivo: El propósito del presente trabajo es presentar los resultados de 12 pacientes con diagnóstico de meningiomas del foramen magno (MFM), de localización anterior o lateral, operados con técnicas microquirúrgicas. Método: Desde Junio de 2005 a Diciembre de 2016, 12 pacientes con diagnóstico de MFM fueron intervenidos quirúrgicamente. Se evaluó: edad, sexo, localización de la lesión (anterior o lateral), sintomatología, tipo de abordaje utilizado y resultados postoperatorios. Resultados: De los pacientes intervenidos, 8 fueron mujeres y 4 varones. La edad promedio fue de 47 años. La localización fue anterior en 8 casos y lateral en 4 casos. La sintomatología más frecuente fue dolor occipito-cervical (8 casos), seguido de tetraparesia (3 casos). En los pacientes con MFM de localización anterior se realizó un abordaje extremo-lateral transcondilar (ELTC), mientras que en los tumores laterales el abordaje fue extremo-lateral retrocondilar (ELRC). En 10 casos la resección fue completa. En dos pacientes fue necesario dejar una pequeña lámina de meningioma sobre la arteria vertebral y a nivel del foramen yugular. Como complicaciones postoperatorias, 3 pacientes presentaron una paresia del XII nervio craneano y 2 pacientes paresia del XI nervio craneano; además, 1 paciente presentó una fístula de LCR. Conclusión: La cirugía de los MFM de localización anterior y lateral puede ser realizada de forma segura y efectiva. Es necesario: a) buen conocimiento anatómico de la región; b) disecar los músculos de la nuca en 2 planos, exponiendo el triángulo suboccipital y la arteria vertebral (AV); 3) realizar un abordaje ELRC en los tumores laterales, y ELTC en los tumores anteriores; y 4) buena técnica microquirúrgica. Los meningiomas del foramen magno (MFM) representan del 1,8 al 3,2% de todos los meningiomas.[ 2 ] En el gran porcentaje de los casos los MFM son lesiones intradurales, y en su gran mayoría se ubican anteriores o laterales.[ 7 21 ] Un prerrequisito para poder tratar un MFM es el perfecto conocimiento anatómico de la región del foramen magno (FM).[ 7 ] Más allá de la gran cantidad de abordajes que han sido desarrollados para tratar estos tumores, existe particular controversia en relación al tratamiento óptimo de los MFM ubicados ventral al bulbo/médula.[ 4 ] Así, en la literatura existen múltiples propuestas quirúrgicas, muchas de ellas muy parecidas.[ 1 3 5 6 7 9 10 12 13 15 16 20 21 24 26 28 29 30 31 32 ] Probablemente la mayor discusión existe entre los autores que sugieren que es mandatorio el fresado del cóndilo occipital,[ 2 3 5 8 9 10 12 29 30 31 32 ] y los que proponen que no es necesario.[ 4 7 24 ] Es el propósito del presente trabajo presentar 12 casos de MFM de localización anterior o lateral, diagnosticados y tratados en un período de 11 años. Además, hacer una revisión de la anatomía de la región y del abordaje extremo-lateral. Desde Junio de 2005 a Diciembre de 2016, 12 pacientes con diagnóstico de MFM fueron intervenidos quirúrgicamente por los autores. Se evaluó: edad, sexo, localización de la lesión (anterior o lateral), sintomatología, tipo de abordaje utilizado y resultados postoperatorios. Además, se estudió en 5 cabezas de cadáveres adultos fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada la anatomía de la región del FM y el abordaje extremo-lateral. Anatomía de la región del FM (a) Imagen representativa de la región del FM (color verde). (b) vista inferior del FM; se puede apreciar como el cóndilo se ubica lateral a la mitad anterior del FM, mientras que la fosa retrocondilar está lateral a la mitad posterior del FM. (c and d) músculos de la región de la nuca. El triángulo suboccipital, utilizado para encontrar de forma segura la AV, está constituido por los bordes de los músculos recto posterior mayor, oblicuo inferior y oblicuo superior. Nótese que los 3 primeros planos de músculos se insertan en la línea nucal superior, mientras que el cuarto plano (músculos rectos y oblicuos) lo hacen en la línea nucal inferior. (e) vista posterior de la región del FM. En el lado derecho se ha realizado el fresado del cóndilo occipital; así, podemos observar la diferencia de visión entre un abordaje EL-TC (lado derecho), y EL-RC (lado izquierdo). A., arteria; Ap., apófisis; Art., articular; ECM, esternocleidomastoideo; Inf., inferior; L., línea; Lig., ligamento; NC, nervio craneano; O., oblicuo; Post., posterior; R., recto; Sup., superior; V., vena El FM en un orificio que presenta el hueso occipital y comunica el contenido intracraneano con la porción superior de la columna vertebral. Desde un punto de vista quirúrgico, debemos referirnos a la región del FM, la cual está limitada: a) anteriormente: entre el tercio inferior del clivus y el borde superior del cuerpo de C2; b) lateralmente: entre el borde superior de los tubérculos yugulares y el borde superior de las láminas de C2; y c) posteriormente: entre una línea que transcurre 1 cm por arriba del borde posterior del FM y el borde superior de la apófisis espinosa de C2. Así, un meningioma es considerado del FM si su base de inserción es localizada principalmente dentro de los límites de la región del FM [ Figura 1a ].[ 2 ] Es muy importante entender la disposición de los músculos de la región posterior del cuello, ya que dicho conocimiento nos ayudará a encontrar el triángulo suboccipital y la arteria vertebral (AV). Para poder tratar correctamente un MFM, es necesario exponer la AV; así, lograremos: a) tener control de la AV proximal al tumor; y b) exponer de forma adecuada y segura la fosa retrocondilea y el propio cóndilo occipital [ Figura 1b ]. Los músculos de la nuca se ubican en 4 planos, que de la superficie a la profundidad son: a) primer plano: trapecio y esternocleidomastoideo; b) segundo plano: esplenio de la cabeza; c) tercer plano: semiespinal de la cabeza y largo de la cabeza; y d) cuarto plano: recto posterior menor, recto posterior mayor, oblicuo inferior y oblicuo superior [Figura 1c and d ]. Entre los músculos recto posterior mayor, oblicuo inferior y oblicuo superior se forma un triángulo llamado suboccipital en cuya profundidad se encuentra la arteria vertebral [ Figura 1d ]. Es importante recordar que los tres primeros planos se insertan fundamentalmente a nivel de la línea nucal superior, mientras que el cuarto plano se inserta en la línea nucal inferior [Figura 1b – d ]. Así, en el abordaje extremo-lateral es necesario separar los 3 primeros grupos musculares (descienden juntos en el colgajo) del cuarto plano muscular (rectos y oblicuos); para ello utilizamos las líneas nucales, es decir, descendemos todo (piel, tejido celular y músculos) desde la parte superior de la incisión hasta la línea nucal inferior. Así, respetamos el plano de los rectos y oblicuos y podemos exponer el triángulo suboccipital. Ambas AVs son las primeras y más grandes ramas de la arteria subclavia; tienen una dirección ascendente, ingresando habitualmente por el agujero transverso de la sexta vértebra cervical. Cuando atraviesan el agujero transverso de C1, toman una dirección medial, pasando por detrás de la articulación entre el cóndilo del occipital y la carilla articular de C1. Luego, atraviesan la duramadre para hacerse intradurales, dirigiéndose hacia delante y arriba para unirse entre sí y formar la arteria basilar. Cada AV es dividida en 4 porciones: a) V1: desde su nacimiento en la arteria subclavia hasta el ingreso al agujero transverso de C6; b) V2: desde el agujero transverso de C6 hasta el agujero transverso de C1; c) V3: desde el agujero transverso de C1 hasta el ingreso en la duramadre. Este segmento es el más importante de recordar a la hora de tratar un MFM; en su recorrido en busca de la duramadre, transcurre en un canal localizado en la parte lateral del arco posterior de C1 [ Figura 1e ]. Durante este recorrido, la AV se ubica en profundidad al triángulo suboccipital antes mencionado. Es importante mencionar que a este nivel la AV se encuentra rodeada de un plexo venoso; y d) V4: desde que atraviesa la duramadre hasta que se une con la AV contralateral. (a-f) Disección de partes blandas del abordaje extremolateral, exponiendo el triángulo suboccipital y la AV. (a) Incisión en forma de herradura. (b) Se comienza la disección de arriba hacia abajo, en forma subperióstica; a nivel de la línea nucal superior la disección subperióstica se hace difícil por la inserción de los 3 primeros planos musculares. Igualmente, se continúa hacia abajo en forma subperióstica. (c) La disección encuentra una nueva barrera a nivel de la línea nucal inferior, donde se inserta el cuarto plano muscular (rectos y oblicuos). A partir de ahora no seguimos en forma subperióstica sino que debemos exponer el cuarto plano muscular. (d and e) Exposición de los músculos del cuarto plano muscular. El triángulo suboccipital está representado de color verde. A., arteria; Inf., inferior; L., línea; O., oblicuo; Post., posterior; R., recto; Sup., superior El paciente es colocado en posición semisentada, con la cabeza neutra. Es importante traccionar la cabeza hacia arriba para lograr “separar” lo más posible el cóndilo occipital de la carilla articular de C1. Se dibuja la incisión en la piel, en forma de herradura, comenzando en la línea media a nivel de C5, llegando 1 cm por arriba del inion, doblando hacia la oreja y luego bajando a nivel de la apófisis mastoides. Comenzamos con una disección subperióstica desde arriba hacia abajo, desde el borde superior de la incisión hasta la línea nucal inferior; así, tendremos en el colgajo los tres primeros planos musculares en un solo bloque (ya que los mismos se insertan principalmente en la línea nucal superior). Cuando llegamos a la línea nucal inferior es importante identificar el plano muscular de los rectos y oblicuos, ya que dichos músculos nos permitirán en forma segura identificar y exponer la AV, gracias al triángulo suboccipital. Una vez expuesto el triángulo suboccipital, colocamos el microscopio, identificamos la AV y la exponemos en todo su segmento V3, retirando los músculos del triángulo. Luego es necesario “limpiar” de tejido blando la articulación entre el cóndilo y el atlas, la fosa retrocondilar y el arco posterior de C1, para poder exponer la parte ósea de la región. En este momento es importante reconocer y coagular en forma adecuada la vena condílea posterior. A continuación realizamos la craneotomía/craniectomía, siendo necesario exponer la duramadre desde el seno sigmoideo hasta el FM, siempre abriendo ampliamente el mismo. También es necesario remover el arco posterior de C1, siendo más extensa la resección del lado del tumor. En el caso de un MFM lateral, se realizará un abordaje ELRC, lo cual significa fresar y remover el hueso de la fosa retrocondilar, sin tocar el cóndilo occipital. Si el paciente presenta un MFM anterior, realizaremos un abordaje ELTC, para lo cual agregamos el fresado de parte del cóndilo occipital. La incisión en la duramadre tiene forma de signo de interrogación, siguiendo los márgenes de la remoción ósea. Una vez expuesto el tumor, luego de identificar las estructuras vasculares y nerviosas, procedemos a resecar el mismo, comenzando con un vaciamiento intratumoral a través del aspirador ultrasónico. La idea es vaciarlo internamente lo más posible para así poder separar luego su superficie externa del bulbo/médula, de los nervios y de la AV y sus ramas. Pacientes operados de un meningioma del FM (a and b) RM preoperatorias que muestran un meningioma del FM anterior. (c-g) Fotos quirúrgicas de la paciente. (h and i) RM postoperatorias, con resección completa de la lesión. A., arteria; Art., articular (a-c) RM preoperatorias que muestran un meningioma del FM anterior. (d-g) fotos quirúrgicas de la paciente. (h-j) RM postoperatorias, con resección completa de la lesión. A., arteria; V., vena (a-c) RM preoperatorias que muestran un meningioma del FM lateral. (d, e) imágenes parasagitales que muestran a la AV envuelta completamente por el tumor. (f-i) fotos quirúrgicas de la paciente. (j-l) RM postoperatorias, con resección completa de la lesión. Sin embargo, la resección no fue total, ya que fue necesario dejar una delgada capa de tumor alrededor de la AV (no presentaba plano de separación). A., arteria (a and b) RM preoperatorias que muestran un meningioma del FM lateral. (c-f) fotos quirúrgicas de la paciente. El triángulo suboccipital está representado de color verde. (g and h) RM postoperatorias. Fue necesario dejar una pequeña porción de tumor a nivel del foramen yugular, ya que no existía plano de separación entre el tumor y los nervios craneanos bajos. A., arteria; Inf., inferior; O., oblicuo; Post., posterior; R., recto; Sup., superior De los pacientes intervenidos, 8 fueron mujeres y 4 varones. La edad promedio fue de 47 años. La localización fue anterior en 8 casos y lateral en 4 casos. En los MFM de localización anterior se realizó un abordaje extremo-lateral transcondilar (ELTC), mientras que en los tumores localizados lateralmente el abordaje fue extremo-lateral retrocondilar (ELRC). La sintomatología más frecuente fue dolor occipito-cervical (8 casos), seguido de tetraparesia (3 casos). En 10 casos la resección fue completa. En dos pacientes fue necesario dejar una pequeña lámina de meningioma; en un caso no existía buen plano entre la arteria vertebral y el tumor, y en otro caso el meningioma invadía el foramen yugular. Como complicaciones postoperatorias, 3 pacientes presentaron una paresia del XII nervio craneano, y 2 pacientes del XI nervio craneano; en todos los casos hubo preservación anatómica de dichos nervios, y todos los pacientes excepto uno recuperaron al cabo de 3-4 meses. Además, un paciente presentó una fístula de LCR, que fue solucionada con un drenaje espinal. La primera cirugía exitosa de un MFM fue realizada en 1927 por Elsberg y Strauss a través de una craneotomía suboccipital acompañada de una laminectomía C1-C3.[ 14 ] En 1986 Heros introdujo el abordaje extremo-lateral para el manejo de aneurismas de la arteria vertebral.[ 18 ] En 1988 George y cols. describieron el abordaje extremo-lateral para tratar lesiones del FM.[ 15 ] Existen muchas formas de nombrar al abordaje extremo-lateral, con un sinnúmero de variantes; además, según los autores, se puede observar en la literatura numerosas formas de realizarlo. Solo para mencionar la incisión, esta puede ser vertical, en forma de letra “S”, en forma de palo de hockey, en forma de herradura (más larga la parte medial o la parte lateral), etc., Para simplificar las cosas, los autores proponen diferenciar dos tipos de abordaje extremo-lateral: a) sin remoción del cóndilo occipital (abordaje ELRC), y b) con remoción del cóndilo occipital (abordaje ELTC). Más allá de estos detalles, lo más importante es entender en que nos ayuda un abordaje extremo-lateral. Desde el punto de vista de los autores, un abordaje extremo-lateral ofrece los siguientes beneficios: 1) exponer en forma segura el segmento V3 de la AV. Para ello es necesario exhibir el triángulo suboccipital (se explicó previamente la manera de hacerlo utilizando la línea nucal inferior); 2) “limpiar” de tejido graso y muscular la fosa retrocondilar y la articulación entre el cóndilo y la carilla articular de C1; 3) abrir ampliamente el FM, y remover de acuerdo al tipo de abordaje la fosa retrocondilar (ELRC) o el cóndilo occipital (ELTC); y 4) exponer el sector lateral (ELRC) o anterior (ELTC) del FM. De acuerdo a la zona de implante, los MFM pueden ser clasificados en anteriores, laterales y posteriores. La forma de abordarlos y la complejidad de la resección va a ser completamente diferente. Los meningiomas que se ubican en el sector posterior del FM van a encontrarse por detrás del bulbo/médula y también por detrás de los nervios y la AV, por lo tanto con una craneotomía suboccipital medial acompañada de la resección del arco posterior de C1 será suficiente para realizar una resección efectiva y segura del tumor. Como el abordaje y la complejidad es diferente a los MFM anteriores y laterales, no se tuvo en cuenta los pacientes con este tipo de lesiones en el presente trabajo. Los meningiomas que se ubican predominantemente en el sector lateral del FM van a desplazar el bulbo/médula, los nervios y la arteria vertebral en general hacia medial y hacia delante, ofreciendo un buen corredor de trabajo sin necesidad de gran remoción ósea durante el abordaje. Sin embargo, estas lesiones laterales presentan 2 potenciales problemas: 1) cuando engloban a la arteria vertebral, y 2) cuando infiltran el foramen yugular. Por lo tanto, los autores consideran que en este tipo de tumores es necesario exponer la AV para tener un control de la misma proximal a la lesión y para poder también hacer la remoción ósea adecuada durante el abordaje. Así, con un abordaje extremo-lateral, sin necesidad de fresar el cóndilo del occipital, es suficiente para realizar una cirugía correcta. Sin duda los MFM más difíciles de abordar y extraer son los que nacen del sector anterior. En estos casos los autores sugieren realizar un abordaje ELTC. Los MFM anteriores desplazan el bulbo/médula hacia atrás, de tal manera que el corredor quirúrgico debe ser agrandado a través del fresado de la fosa retrocondilar y del propio cóndilo del occipital. Es importante también mencionar que los MFM anteriores pueden ubicarse en su mayor parte por arriba o por abajo del plano de la arteria vertebral. Son más frecuentes los MFM ubicados por debajo de la AV; en ese caso, los pares bajos se encuentran desplazados hacia arriba. Por el contrario, si el tumor creció por arriba de la AV, la posición de los nervios no puede ser anticipada y la cirugía es más dificultosa.[ 7 ] El fresado del cóndilo implicaría el riesgo potencial de inestabilidad cráneo-cervical, lesión del nervio hipogloso, lesión de la vena condílea y aumento del tiempo quirúrgico.[ 22 ] Para evitar estas potenciales complicaciones se sugiere: a) fresar el cóndilo solo lo necesario para “aplanar” el ángulo superior que forma el mismo luego de remover la fosa retrocondilar; b) nunca llegar a exponer el XII nervio craneano; c) identificar la vena condílea posterior a nivel de la fosa retrocondílea, para poder coagularla y cortarla en forma adecuada; y d) para evitar un gran consumo de tiempo durante el fresado del cóndilo, es necesario practicar previamente en el laboratorio. Varios trabajos previos demostraron que los meningiomas intracraneanos son lesiones que crecen.[ 17 19 23 25 ] Hashimoto y cols. mostraron que los meningiomas de la base de cráneo tienen un crecimiento menor que los meningiomas de la convexidad.[ 17 ] Si a este concepto agregamos que el tratamiento quirúrgico de los meningiomas de la convexidad es algo relativamente simple en comparación con los tumores que involucran la base de cráneo, una conducta conservadora parecería representar una alternativa lógica. Esto sería particularmente aplicable para pacientes con lesiones pequeñas y asintomáticas. Sin embargo, un estudio reciente de Hunter y cols. mostró que la tasa media de crecimiento de un meningioma petroclival fue de 2.38 cm3/año, y que el 88,2% de los tumores demostraron crecimiento durante el período de evaluación.[ 19 ] En el presente trabajo se ejemplifica un caso que fue diagnosticado en el año 2011 y operado en el año 2016 [ Figura 7 ]; se puede apreciar claramente el crecimiento tumoral, haciéndonos reflexionar si es mejor operar en una etapa temprana, donde el tumor es pequeño y el paciente no tiene síntomas, o por el contrario cuando el tumor creció y dio síntomas y signos. Los autores sugieren tener una conducta quirúrgica temprana en pacientes jóvenes con diagnóstico de MFM. Secuencia de RM donde se puede apreciar el crecimiento tumoral con el correr de los años. (a-c) Imágenes del año 2011. (d-f) Imágenes del año 2015. (g-i) Imágenes del año 2016 La cirugía de los MFM de localización anterior y lateral puede ser realizada de forma segura y efectiva. Es necesario: a) buen conocimiento anatómico de la región; b) disecar los músculos de la nuca en 2 planos, exponiendo el triángulo suboccipital y la arteria vertebral (AV); 3) realizar un abordaje ELRC en los tumores laterales, y ELTC en los tumores anteriores; y 4) buena técnica microquirúrgica. There are no conflicts of interest.","thumbnailUrl":"https://sni-digital-videos.s3.amazonaws.com/articles/9c6c6f76-628a-4fbd-bd45-d7e797aed1ee/featured/hero-1782420812137.png","publishDate":"2017-10-24T00:00:00.000Z","doi":"10.4103/sni.sni_277_17","categories":["Revista Argentina de Neurocirugía","Technical Note"],"fullTextUrl":"http://surgicalneurologyint.com/wp-content/uploads/2017/11/8640/SNI-8-25.pdf"}