{"id":"7d480225-4c3c-43ba-a927-8422e03bc00c","slug":"traumatismo-craneoencefalico-leve","title":"Traumatismo craneoencefálico leve","authors":["José Manuel Ortega Zufiría","Noemí Lomillos Prieto","Bernardino Choque Cuba","Martin Tamarit Degenhardt","Pedro Poveda Núñez","María Remedios López Serrano","Azahara Belén López Raigada"],"abstract":"Introducción y objetivo: El TCE leve representa un problema sanitario de enorme interés debido a que un número significativo de enfermos con trauma leve desarrollará complicaciones potencialmente mortales. El objetivo de este estudio ha sido describir una serie amplia de pacientes adultos, mayores de 14 años, que sufren TCE leve, atendidos en el Hospital Universitario de Getafe, entre los años 2010 y 2015 (n = 2480), estudiar el perfil epidemiológico y analizar el diagnóstico y el tratamiento efectuados, así como establecer los principales factores pronósticos que influyen en el resultado final. Método: Se ha realizado un estudio retrospectivo, de revisión de historias clínicas, analizando los resultados con estudio estadístico bivariable y multivariable. Resultados: El TCE leve es más frecuente en varones, y el mecanismo causante más común en nuestro medio es el accidente de tráfico. Se propone un modelo de clasificación de pacientes según grupos de riesgo, que los subdivide en riesgo bajo, intermedio o alto, que se correlaciona bien con la probabilidad de desarrollar complicación intracraneal, y, consecuentemente, con el resultado final. Se discute la indicación de la radiografía simple de cráneo y de la Tomografía Computarizada (TC), así como del ingreso hospitalario para observación neurológica. Conclusiones: En este estudio, la presencia de focalidad neurológica en la exploración clínica, la edad, las alteraciones de la coagulación y la existencia de fractura en la radiografía simple se relacionan con mayor posibilidad de desarrollar lesiones traumáticas intracraneales y con peor pronóstico final. La escala de Glasgow para el Coma es deficitaria en la determinación del resultado final del paciente que sufre TCE, porque no considera variables tales como la amnesia o la pérdida de conocimiento, muy frecuentes en el traumatismo craneoencefálico leve. La incidencia y severidad del daño neurológico secundario a Traumatismo Craneoencefálico (T.C.E.) difieren según las características de la población de pacientes analizada, los mecanismos lesivos implicados en el trauma y la organización y calidad del sistema sanitario en el que son manejados los enfermos.[ 7 ] En los países industrializados, las lesiones traumáticas constituyen la primera causa de muerte por debajo de los 45 años, y el daño cerebral contribuye de manera decisiva al resultado fatal en más de la mitad de las muertes [ Figura 1 ]. Clásicamente se ha prestado menos importancia al trauma craneal leve, pero éste representa un problema sanitario de enorme interés debido a que un número significativo de enfermos con trauma leve desarrollará complicaciones potencialmente mortales, que requerirán actuaciones médicas y neuroquirúrgicas urgentes.[ 6 ] Además, la mayor parte de enfermos atendidos por trauma craneal han sufrido trauma leve, lo que conlleva un enorme esfuerzo humano y económico, y algunos pacientes tendrán síntomas persistentes, representando una morbilidad significativa.[ 9 ] Existe mucha controversia respecto a la utilidad de la radiografía simple de cráneo y la necesidad de observación hospitalaria, en los pacientes que sufren traumatismo craneal leve.[ 1 3 5 11 ] La Tomografía Computarizada (T.C.) es el método diagnóstico de elección en la fase aguda del trauma craneal por el momento actual. La Resonancia Magnética (R.M.) permite detectar lesiones de difícil visualización en la T.C. durante la fase crónica de la evolución del trauma craneal, lo que la ha convertido en la técnica diagnóstica de primera elección en esta fase.[ 2 4 ] Clasificación del traumatismo craneoencefálico Debido a que entre el 1% y el 4% de los pacientes que sufren T.C.E. leve desarrollan complicaciones serias que necesiten actuación neuroquirúrgica urgente, pudiendo desencadenar incapacidades residuales importantes o la muerte del enfermo, y que resulta paradójico que de un trauma clasificado como leve se puedan derivar estos resultados, diversos autores han propuesto modificar las escalas de Glasgow [ Figura 2 ] y de Rimel [ Tabla 1 ], añadiendo 1 punto que valore el grado de orientación en persona, lugar y tiempo, y el estado mental del paciente, e incluyendo a los enfermos con puntuaciones comprendidas entre 13 y 15 en el grupo de los moderados si tienen alteraciones en la T.C., quirúrgicas o no, si necesitan ingreso hospitalario mayor de dos días, aunque la T.C. sea normal, o si desarrollan infección intracraneal. Escala de Glasgow para el Coma Escala evolutiva de Glasgow La utilidad de estas escalas, que estiman la gravedad y el pronóstico del traumatismo, se ha comprobado en el enfermo que sufre trauma grave, si bien se complementan con la valoración de otros parámetros. Sin embargo, existen claras discrepancias referentes a su aplicación en los traumas leves y moderados. Actualmente, es necesario determinar los factores más influyentes en la evolución final para establecer modelos pronósticos y poder elaborar planes de actuación terapéutica y rehabilitación, lo más eficaces posibles. Considerando todo lo anteriormente expuesto, este trabajo intenta cumplir los siguientes objetivos: Reunir una serie amplia de pacientes que han sufrido traumatismo craneal leve y estudiar su perfil epidemiológico y forma de presentación clínica. Comprobar la utilidad y eficacia de las Escalas de Glasgow para el Coma y de Rimel, en la determinación de la severidad y el pronóstico del trauma craneal leve. Describir los factores de riesgo que determinan la probabilidad de desarrollar complicaciones intracraneales en el grupo de pacientes que sufren trauma leve, y comprobar la utilidad de la radiografía simple de cráneo y la necesidad de ingreso hospitalario en este grupo. Estudiar los patrones evolutivos en el trauma craneal leve, según la escala de Jennett y Bond [ Figura 2 ], y analizar las distintas variables que pueden actuar sobre ellos, determinando cuáles tienen mayor significación pronostica. En este trabajo, se han estudiado retrospectivamente todos los casos de trauma craneal leve, en pacientes mayores de 14 años, atendidos en el Hospital Universitario de Getafe (Madrid), entre Diciembre de 2010 y Diciembre de 2015, sin ningún criterio de exclusión. Las distintas variables analizadas en los pacientes con trauma leve son edad, sexo, antecedentes médicos, causa del ingreso, procedencia, intervalo trauma-ingreso, existencia de focalidad neurológica al ingreso, puntuación en la escala de Glasgow, consumo de alcohol o drogas, conmoción, amnesia, lesión de partes blandas, hallazgos en la radiografía simple, hallazgos en la T.C. de cráneo, necesidad de cirugía, traumatismos asociados, necesidad de ingreso hospitalario y evolución. Los pacientes se dividieron en 4 grupos para el estudio estadístico, según la puntuación obtenida en la Escala de Glasgow para el Coma, puntuación de 15 y no presentan pérdida de conocimiento ni amnesia (Grupo 1), puntuación de 15 con pérdida de conocimiento y/o amnesia (Grupo 2), puntuación de 14 (Grupo 3) y puntuación de 13 (Grupo 4). Además, los pacientes con trauma leve fueron clasificados en la urgencia como de riesgo bajo, intermedio o elevado, según los criterios explicados a continuación. 1. DE BAJO RIESGO: Incluye a los pacientes que reúnen alguna de estas características: No pérdida de conocimiento ni amnesia post-traumática. Asintomáticos, o discreta cefalea o mareos. Pueden tener herida o erosión de partes blandas. Además, no deben presentar ninguna característica propia de los grupos II y III. La incidencia de fractura craneal en este grupo oscila entre 0,4% y 1,6%, y la posibilidad de que desarrollen una complicación intracraneal se estima en 1 de cada 6.000 casos. 2. DE RIESGO INTERMEDIO: Incluye a los siguientes pacientes: Pérdida de conocimiento. Amnesia post-traumática. Cefalea progresiva. Desorientación o alteraciones de la conducta. Vómitos. Niños menores de 2 años. Sospecha de ingesta de alcohol o consumo de drogas. Signos de sospecha de fractura de la base (rino u otolicuorragia, hematoma orbitario o retromastoideo). Crisis epiléptica post-traumática. Antecedentes médicos (alteraciones de la coagulación6 o terapia anticoagulante, alcoholismo crónico, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, u otros). En este grupo, la incidencia de fractura craneal oscila entre el 5% y el 10%. Si existe fractura el riesgo de complicación se estima que es de 60 a 400 veces mayor que si no la hay. En caso de complicación, lo más frecuente es el desarrollo de contusiones y de hematomas subdurales, siendo más raros los hematomas epidurales. 3. DE RIESGO ELEVADO: Incluye los pacientes con alguna de las siguientes características: Disminución o fluctuación del nivel de conciencia no atribuible a alcohol, drogas u otras causas (metabólicas o sistémicas). Signos de focalidad neurológica. Herida penetrante o fractura deprimida palpable. En este grupo la posibilidad de complicación intracraneal es alta (entre el 20% y el 70%, según las series analizadas) y los enfermos son candidatos a realización de T.C. de urgencia e ingreso hospitalario. Las indicaciones de ingreso hospitalario para observación, en los pacientes de los grupos I y II son: Intoxicación por alcohol o drogas. Presencia de fractura radiológica. Patologías previas (anticoagulación, ictus u otras). Desorientación o alteraciones del comportamiento. Niños menores de 2 años. Síntomas persistentes. Ausencia de atención domiciliaria u otros problemas sociales. La duración del ingreso hospitalario depende de la evolución clínica y de los hallazgos en la T.C., cuando ésta se realiza (en caso de fracturas, empeoramiento clínico u otras causas).[ 7 ] En los enfermos de bajo riesgo, la realización de radiografía simple de cráneo quedó a criterio médico. Si la radiografía no demostraba lesiones, el paciente fue enviado a su domicilio con recomendación de vigilancia durante 48 horas. Si existía fractura, se realizó T.C. y los enfermos permanecieron ingresados durante 6 a 8 horas para observación. Se realizó radiografía de cráneo a todos los pacientes de riesgo intermedio, siendo ingresados para observación durante al menos 8 horas. Si pasado ese tiempo los síntomas mejoraron, el paciente fue remitido para observación domiciliaria. Si existía fractura o persistieron los síntomas, se realizó T.C. entre las 6 y 8 horas a partir del ingreso, o antes si se produjo deterioro neurológico del enfermo que así lo haya exigido. Todos los pacientes de riesgo elevado han sido manejados mediante T.C. inicial. Cuando la T.C. detectó lesión intracraneal, en los enfermos de cualquiera de los tres grupos, éstos ingresaron en el Servicio de Neurocirugía, en el cual se han manejado con canalización de vía venosa y aplicación de oxigenoterapia mediante mascarilla, con controles horarios de su puntuación en la escala de Glasgow, tensión arterial y frecuencia cardíaca. Se realizaron análisis diarios hematológicos y bioquímicos de rutina, durante los 3 primeros días. Los pacientes que necesitaron cirugía permanecieron durante 24 horas en el Servicio de Reanimación Post-Anestesia, siendo trasladados posteriormente a Neurocirugía o a la U.C.I., según su estado clínico. El examen T.C. se ha llevado a cabo en dos unidades diferentes, en el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario de Getafe. La exploración estándar comprende cortes axiales con una separación de 10 mm. Se ha practicado T.C. de control rutinariamente después de toda intervención quirúrgica o cambios en la situación del paciente, y con intervalos de 24 a 72 horas, durante la primera semana, en todos los casos, incluso cuando no existieran cambios clínicos que así lo exigieran. Se practicó monitorización de la P.I.C. en todos los enfermos que mostraron lesión focal o hinchazón difusa que hacían probable el desarrollo de hipertensión intracraneal que se trató según las directrices actuales. Para la estadística descriptiva se han utilizado los parámetros más usuales, como son medias, porcentajes, desviaciones típicas (s), proporciones y otros. La evolución final del paciente con traumatismo craneal se ha determinado en el momento de su alta hospitalaria. En el trauma craneal leve se ha considerado evolución adversa todo lo que no sea buena recuperación, es decir, incapacidad moderada, incapacidad severa, estado vegetativo persistente o exitus. Dentro del capítulo de la estadística analítica, para el estudio bivariable se ha empleado la prueba de Chi cuadrado. El límite de significación estadística se ha establecido en un intervalo de confianza de 95% (P < 0,05). El estudio multivariable se ha realizado mediante el método de regresión lineal por máxima verosimilitud. Las regresiones lineales estudian si dos variables están relacionadas o son independientes y el tipo de relación que las liga, si ésta existe. Además, predicen los valores de una de ella a través de los de la otra. Se han atendido un total de 2.480 pacientes con trauma leve. De ellos, 1.746 (70,4%) obtienen una puntuación de 15 en la Escala de Glasgow para el Coma y no presentan pérdida de conocimiento ni amnesia (Grupo 1), 605 (24,4%) tienen puntuación de 15 con pérdida de conocimiento y/o amnesia (Grupo 2), 86 (3,5%) puntuación de 14 (Grupo 3) y 43 (1,7%) puntuación de 13 (Grupo 4). Siguiendo el esquema de clasificación que divide a los enfermos según factores de riesgo, recogido en el capítulo de Introducción, tenemos 1.546 pacientes de bajo riesgo (62,3%), 830 de riesgo intermedio (33,5%) y 104 enfermos de riesgo elevado (4,2%). La realización de radiografía simple queda recogida en el Gráfico 1 . Realización y hallazgos en la radiografía simple de cráneo En el Grupo 1 hay 2 enfermos que sufren deterioro neurológico (0,1%) y 2 que padecen deterioro extraneurológico (0,1%). En el Grupo 2 hay 2 pacientes con deterioro neurológico (0,3%) y 1 extraneurológico (0,2%). En el Grupo 3, 2 enfermos sufren deterioro neurológico (2,3%) y 8 extraneurológico (9,3%). En el Grupo 4, 6 pacientes padecen deterioro neurológico (13,9%) y 4 deterioro extraneurológico (9,3%) [ Gráfico 2 ]. Evolución clínica en el TCE leve Entre los enfermos pertenecientes al Grupo 1, hay 1.740 casos de buena recuperación (99,6%), 3 exitus (0,2%) y en 3 la evolución es desconocida (0,2%). En el Grupo 2, 597 pacientes tienen buena recuperación (98,7%), 1 desarrolla incapacidad severa (0,2%), 3 fallecen (0,5%) y en 4 es desconocida (0,7%). En el Grupo 3, hay 77 casos de buena recuperación (89,5%), 1 incapacidad moderada (1,2%), 2 incapacidades severas (2,3%), 3 exitus (3,5%) y en 3 pacientes la evolución es desconocida (3,5%). En el Grupo 4, 34 presentan buena evolución (79,1%), 2 desarrollan incapacidad severa (4,6%), 6 fallecen (13,9%) y en 1 paciente la evolución es desconocida (2,3%). Entre los enfermos clasificados como de bajo riesgo, la incidencia de fractura craneal es de 0,3%, y tan sólo hay 1 paciente (0,06%) con T.C. patológica (hemorragia subaracnoidea), que presenta buena recuperación. En los enfermos de riesgo intermedio la incidencia de fractura craneal es de 5,2%, las T.C. patológicas son 36 (4,5%), 14 son intervenidos quirúrgicamente (1,7%) y 6 fallecen (0,7%). Entre los pacientes de riesgo elevado, la incidencia de fractura craneal es de 38,3%, 54 tienen T.C. patológica (51,9%), 16 son intervenidos quirúrgicamente (15,4%), 9 fallecen (8,6%), 1 desarrolla incapacidad moderada (0,9%) y 4 incapacidad severa (3,8%) [ Gráfico 3 ]. Hallazgos en la TC craneal, en función de la clasificación en grupos de riesgo Se ha realizado estudio bivariable de todas y cada una de las variables entre sí, exponiendo a continuación los resultados más importantes. A mayor edad, peor puntuación en la E.G.C. (P P P P < 0,001). Los enfermos con antecedentes médicos tienen más probabilidad de desarrollar complicaciones intracraneales, especialmente si existen alteraciones de la coagulación y antecedentes de alcoholismo crónico (P P P < 0,001). De las 45 T.C. practicadas a ocupantes de vehículo, 19 son patológicas (42,2%). De las 13 realizadas a enfermos atropellados, 7 son anormales (53,8%). Las caídas y atropellos, más frecuentes en ancianos, causan con mayor frecuencia hematomas subdurales y contusiones que el accidente sufrido por ocupantes de vehículo, que ocurre más en jóvenes, causando lesión axonal difusa y hematoma epidural fundamentalmente. Además, los pacientes que sufren caída y atropello tienen peor pronóstico que estos últimos, siendo los enfermos que padecen impacto directo los que presentan mejor evolución (P P P < 0,001). Entre los 150 pacientes con traumatismos asociados (6,1% del total), 8 (5,3%) no presentan buena recuperación. El consumo de alcohol y drogas tiene una relación que casi llega a ser significativa con la evolución (P P < 0,01). La relación existente entre los hallazgos radiológicos y la presencia de herida en cuero cabelludo no es significativa, al igual que tampoco lo es la relación de ésta con la evolución final. La existencia de fractura se relaciona significativamente (P < 0,01) con los mecanismos causantes, y así los pacientes que sufren caída y atropello presentan mayor incidencia de fractura craneal. La presencia de fractura craneal se relaciona significativamente con la pérdida de conocimiento (P P < 0,01), pero no con la duración de la misma. De los 1.719 enfermos con radiografía normal, 562 sufren amnesia (32,6%). De los 50 con fractura lineal, 38 presentan amnesia (76%), y de los 12 pacientes con fractura hundimiento, 6 padecen amnesia post-traumática (50%). La presencia de fractura en la radiografía simple de cráneo, se relaciona significativamente con los hallazgos en la T.C. (P P P P P < 0,05). De los 92 enfermos con T.C. normal, 37 sufren amnesia (40%), y entre los 91 pacientes con T.C. patológica, 55 presentan amnesia post-traumática (60,5%). La evolución y la amnesia post-traumática se correlacionan entre sí (P P < 0,001). De los 91 enfermos con T.C. patológica, 12 fallecen (13,2%), 3 desarrollan incapacidad severa (3,3%) y 1 incapacidad moderada (1,1%). Entre los 92 pacientes con T.C. normal, 1 fallece (1%) y 1 desarrolla incapacidad severa (1%). La relación entre la puntuación obtenida por el enfermo en la Escala del Coma de Glasgow y la evolución, es variable. Los enfermos de los Grupos 1 y 2 no tienen diferencias significativas en la evolución final. Por el contrario, sí existe diferencia significativa entre la evolución de éstos y la de los pacientes de los Grupos 3 y 4 (P P P < 0,001) entre los grupos de riesgo bajo, intermedio y elevado, tanto en lo que se refiere a los hallazgos en la radiografía simple y en la T.C., como en la evolución. Existe relación significativa entre la necesidad de indicación quirúrgica y la evolución (P P < 0,001). De los 2.440 pacientes que no se deterioran, sólo 3 no tienen buena recuperación (0,1%). De los 12 enfermos que sufren deterioro neurológico, 10 no presentan buena recuperación (83,3%), y de los 15 que padecen deterioro extraneurológico, 8 (53,3%) no tienen buena recuperación. Los parámetros que resultan más decisivos en la probabilidad de desarrollar complicaciones intracraneales, y por lo tanto influyentes en la evolución final, en el estudio bivariable, son expuestos en la Tabla 2 . Estudio estadístico bivariable En el estudio multivariable (P < 0,001; fiabilidad 92%), tres parámetros se muestran influyentes en la probabilidad de desarrollar complicaciones intracraneales: Focalidad neurológica Hallazgos en la radiografía simple. Antecedentes médicos. El hecho de reconocer que los traumatismos constituyen actualmente la principal causa de mortalidad en las personas menores de 45 años, y que entre el 50% y el 75% de las muertes por accidente son debidas a trauma craneal, ha llevado a aceptar que el traumatismo craneal representa un problema de salud pública de primera magnitud.[ 1 2 3 ] Los esfuerzos para reducir la mortalidad se han centrado obviamente en el trauma grave, donde, a pesar de las avanzadas técnicas de diagnóstico (T.C. y R.M.) y monitorización de la Presión Intracraneal, y de los avances en el tratamiento,[ 4 ] no se ha conseguido una gran disminución en los índices de morbi-mortalidad, debido fundamentalmente a que el pronóstico está muy ligado al daño cerebral que el paciente ya presenta en el momento de ser atendido (de ahí la enorme importancia de la utilización de los cinturones de seguridad, bolsas de aire y cascos, para disminuir el daño traumático). Por ello, parece lógico pensar que los esfuerzos deben ahora encaminarse hacia los traumas que inicialmente son considerados como leves o moderados, en un intento de minimizar el daño cerebral secundario a complicaciones intracraneales, y de reducir la morbilidad derivada de los traumas leves no complicados.[ 15 ] Sin embargo, estos no son fáciles de estudiar porque al ser tan frecuentes, su atención depende de muy diversas disciplinas médicas. La incidencia real del trauma leve es difícil de determinar, por dos razones fundamentales. La primera es que no existen criterios uniformes de definición del traumatismo craneal leve, y la segunda, que no todos los pacientes que sufren este tipo de proceso son reflejados en las estadísticas asistenciales. Diversos autores consideran como leve todo traumatismo craneal atendido en un Servicio de Urgencias por este motivo, independientemente de que haya existido o no pérdida de conocimiento, mientras que otros sólo incluyen los pacientes con síntomas de lesión encefálica o los que requieren ingreso hospitalario.[ 7 8 ] La incidencia de complicaciones neurológicas serias en enfermos que finalmente no son ingresados es muy baja, pero excluirlos de los estudios conlleva el riesgo de no poder determinar qué pruebas complementarias se deben realizar con el fin de detectar a los enfermos que posteriormente pueden desarrollar complicaciones neurológicas. Se calcula que solamente entre un 15% y un 20% de todos los enfermos que sufren trauma craneal precisan ingreso hospitalario. Actualmente, se tiende a incluir en la categoría de trauma craneal grave a todo paciente con una puntuación en la Escala de Glasgow para el Coma de 8 o menos, después de la aplicación de medidas de resucitación no quirúrgicas, y a los que se deterioran a dicha puntuación en las primeras 48 horas inmediatas al traumatismo. Por lo tanto, un paciente con trauma craneal que inicialmente se clasifica como leve o moderado, y que posteriormente se deteriora, estrictamente se debe incluir entre los traumas graves, siendo además su pronóstico similar al de éstos. Clasificar a los pacientes que sufren trauma leve exclusivamente en base a la Escala de Glasgow es ignorar otros factores que pueden desencadenar un deterioro neurológico y condicionar la evolución final. Por ello, diversos autores consideran que ha sufrido trauma moderado todo paciente que, con puntuaciones de 15 ó 14, precisa ingreso mayor de 48 horas, tiene T.C. patológica[ 7 ] o necesita intervención neuroquirúrgica, y también todos los enfermos con puntuación de 13. Analizando el traumatismo craneal leve, es obligado enfatizar primero la gran sobrecarga de pacientes que soportan los Servicios de Urgencias de nuestro medio, debido en parte al incorrecto funcionamiento de la medicina primaria, con el enorme esfuerzo tanto en términos humanos como económicos que ello representa. La incidencia del trauma leve es mayor en jóvenes, con una media de edad cercana a los 30 años. En nuestra serie, que no incluye pacientes pediátricos, la edad media es superior. Si bien el trauma leve es más frecuente en jóvenes, las caídas predominan en pacientes mayores de 65 años, lo que ya ha sido previamente indicado en la literatura.[ 8 ] La distribución por sexos se asemeja a la recogida por otros autores, con una mayor proporción de mujeres que en los grupos del trauma moderado o grave. Al igual que en los países industrializados, el mecanismo causante del trauma leve más común es el accidente de tráfico, con un porcentaje importante de pacientes con antecedentes de ingesta etílica o consumo de drogas, y con una proporción de lesiones traumáticas sistémicas asociadas que aumenta a medida que empeora el estado neurológico del enfermo. A los accidentes de tráfico les siguen en frecuencia las caídas y los impactos directos. Debido a los criterios amplios de inclusión de pacientes empleados en nuestra serie, la incidencia de pérdida de conocimiento y de amnesia post-traumática en los enfermos con puntuación de 15 en la Escala de Glasgow, es menor que la recogida en la literatura, y también por ello, la incidencia de fractura craneal entre los pacientes con puntuación de 15 es baja, aumentando su proporción según empeora la puntuación en la Escala de Glasgow. La fractura craneal es más frecuente en los pacientes que sufren caída o atropello que en los enfermos implicados en accidente de tráfico, como ha sido demostrado por otros autores. La indicación de T.C. en los pacientes con puntuaciones de 14 y 13 está claramente admitida, las elevadas proporciones de patología intracraneal y de necesidad de intervención quirúrgica en los enfermos que obtienen 13 puntos, aconsejan incluir a estos últimos en el grupo del traumatismo craneal moderado. Sin embargo, existen discrepancias en cuanto a la indicación de la T.C. en los pacientes con puntuación de 15. Diversos autores la emplean rutinariamente, y otros sólo si hay pérdida de conocimiento o amnesia post-traumática, si existe fractura craneal, si el paciente presenta un estado mental anormal, o si se aprecian signos focales, cefalea, vómitos o historia mal definida. Nuestra serie comprueba la utilidad de la T.C. en la detección de patología intracraneal en estos enfermos.[ 1 2 3 4 ] Entre los pacientes jóvenes predominan el hematoma epidural y la lesión axonal difusa, siendo el hematoma subdural y las contusiones más frecuentes en enfermos de edad avanzada, al igual que se describe con anterioridad en la literatura. En la evolución del trauma leve, la diferencia significativa existente entre los pacientes que obtienen una puntuación de 15 y los que tienen 14 puntos, es debida a la amplia definición del traumatismo craneal leve considerada en este estudio. Sin embargo, no existen diferencias entre los enfermos que obtienen 14 y los que tienen 13, con excepción de la necesidad de tratamiento quirúrgico. Esto plantea el interrogante de si está justificada una modificación de la Escala de Glasgow para el Coma. Algunos autores han propuesto una subclasificación en pacientes con una puntuación de 15, basada en la valoración del grado de orientación en relación con persona, tiempo y espacio, y del estado mental del enfermo. Los pacientes que obtienen puntuación de 15 se pueden dividir en tres grupos, que son, los que presentan algún grado de desorientación, los que están orientados, pero tienen alteraciones del comportamiento (somnolencia, agresividad u otras) y no están atentos, y los que tienen estado mental completamente normal y están bien orientados. El problema surge a la hora de determinar qué criterios hay que aplicar y qué tipo de exámenes se deben realizar para llevar a cabo esta clasificación.[ 3 7 ] Para ello se ha desarrollado la Prueba de Galveston para la Orientación y la Amnesia (GOAT) que valora muy diversos parámetros. Aunque esta prueba puede ser de gran utilidad en estudios evolutivos posteriores, es de difícil aplicación inmediata después del traumatismo, y su interpretación es compleja. Para simplificar el problema, se ha introducido un método de Evaluación de las Alteraciones Leves de Estado Mental (MDOC), que valora 25 parámetros tanto de tipo cognitivo (orientación, cálculo) como de medida de actividad (movimientos espontáneos, habilidad para comer, atención prestada al explorador), y que posteriormente se han reducido a 12, los cuales contienen la información fundamental (PCA). En un intento de facilitar aún más la labor, se han seleccionado los 4 que resultaron más influyentes en un reciente estudio clínico, que son la respuesta a la llamada, la orientación en persona, la orientación en tiempo y el lenguaje espontáneo, cuya utilidad queda pendiente de comprobación.[ 6 ] Nuestra serie demuestra que la división de los pacientes según grupos de riesgo es de gran utilidad en la predicción de la probabilidad de desarrollar complicaciones intracraneales, y por lo tanto en la determinación del pronóstico evolutivo del enfermo que sufre trauma leve. La clasificación en grupos de riesgo bajo, intermedio y elevado, es muy práctica en el momento de indicar la necesidad de radiografía simple de cráneo, T.C. cerebral o ingreso hospitalario. Diferentes autores han demostrado la utilidad de la radiografía simple de cráneo en el trauma leve. La probabilidad de presentar complicaciones intracraneales aumenta enormemente en pacientes con fractura y alteración del nivel de conciencia. Si, además, la fractura cruza sobre un surco vascular o un seno venoso, o se localiza en la base craneal, la incidencia de complicación intracraneal es todavía mayor. Sin embargo, en Estados Unidos, donde los traumas leves son atendidos inicialmente por neurocirujanos, no se practica radiografía de cráneo rutinariamente, porque consideran que ésta no modifica el manejo del enfermo que padece trauma leve. En nuestra serie, la presencia de fractura craneal es muy determinante de la probabilidad de desarrollar complicaciones intracraneales y, consecuentemente, del pronóstico final del paciente que sufre trauma craneal leve. Los resultados finales en la evolución del enfermo con trauma leve son similares a los publicados en la literatura. Los factores pronósticos más influyentes en la evolución adversa del trauma leve son la existencia de deterioro clínico, la presencia de focalidad neurológica, los hallazgos patológicos en la T.C., los antecedentes médicos previos del paciente y la edad avanzada. La incidencia de deterioro clínico aumenta a medida que disminuye la puntuación en la Escala de Glasgow para el Coma obtenida por el enfermo, al igual que la presencia de focalidad en la exploración neurológica. El deterioro es debido a causas extra-neurológicas, infección pulmonar con insuficiencia respiratoria fundamentalmente, en más de la mitad de los enfermos. Las alteraciones de la coagulación son el antecedente médico que más influye en la evolución del paciente, lo que sugiere que los enfermos con coagulopatías o terapia anticoagulante deben ser vigilados más estrechamente.[ 11 12 ] Diversos autores también encuentran una mayor incidencia de hematomas tardíos en este grupo. Los enfermos con antecedentes de alcoholismo crónico también presentan mayor número de patologías intracraneales, aunque éstas son menos decisivas en el resultado evolutivo final. La incidencia de complicaciones y mortalidad en el grupo de pacientes de edad avanzada es alta, y la estancia media de ingreso superior a la de otros enfermos. Por ello, se debe prestar una atención especial a toda persona mayor que sufre trauma craneal.[ 1 4 ] Las variables más influyentes en la probabilidad de desarrollar complicaciones intracraneales en el paciente con trauma leve son la presencia de focalidad neurológica, la existencia de antecedentes médicos patológicos, la edad avanzada, los atropellos y caídas como mecanismos causantes, la presencia de fractura en la radiografía simple, la pérdida de conocimiento y la amnesia post-traumática. La existencia de pérdida de conocimiento y de amnesia post-traumática conllevan una mayor probabilidad de existencia de fractura craneal y de patología en la T.C., aunque no existe relación entre la duración de las mismas y los hallazgos radiológicos, como ha sido demostrado por distintos autores.[ 14 15 ] Debido a que sólo pocos parámetros (como el deterioro neurológico, la fractura craneal o las lesiones hemorrágicas y los antecedentes patológicos previos) aparecen en los distintos estudios multivariables analizados como decisivos en la aparición de lesiones en la T.C., en el paciente que sufre trauma leve, la fiabilidad de los mismos es del 92%. Es necesario indicar el fracaso obtenido en el intento de encontrar modelos cuya fiabilidad supere el 95%, como se ha recogido en la literatura. Por ello, la probabilidad de desarrollar complicaciones intracraneales no puede ser totalmente descartada en los enfermos que sufren pérdida de conocimiento o amnesia post-traumática, a pesar de que tengan puntuación de 15 en la Escala de Glasgow para el Coma.[ 1 10 13 ] Sin embargo, la incidencia de necesidad de intervención quirúrgica en estos pacientes es pequeña. El traumatismo craneal leve en nuestro medio es más frecuente en varones que en mujeres (1,7/1), predominando en pacientes cuyas edades oscilan entre 20 y 35 años. El mecanismo causante más frecuente es el accidente de tráfico (36,3%), seguido de la caída (35,2%), el impacto directo (22,3%) y el atropello (5,2%). La Escala de Rimel se ajusta correctamente a la severidad del traumatismo craneal. La Escala de Glasgow para el Coma se relaciona sólo parcialmente con la evolución del paciente con trauma craneal leve, porque no considera la agitación o la orientación. En el manejo clínico del trauma craneal leve los enfermos pueden clasificarse en grupos, de acuerdo con los factores de riesgo que presentan. Entre los enfermos de riesgo bajo, la incidencia de fractura craneal es de 0,3%, con un 0,06% de T.C. patológicas y un 100% de buena recuperación. En este grupo la radiografía simple de cráneo es de escasa utilidad, y los pacientes pueden ser enviados para vigilancia domiciliaria sin necesidad de ingreso hospitalario. Entre los pacientes de riesgo intermedio, la incidencia de fractura craneal es de 5,2%, con un 4,5% de T.C. patológicas y un 0,7% de evolución adversa. En estos enfermos debe realizarse radiografía simple de cráneo, así como proceder a su ingreso hospitalario para observación. Si hay fractura craneal o los síntomas persisten a las 8 horas del ingreso, es necesario realizar T.C. para descartar patología intracraneal. Entre los pacientes de riesgo elevado, la incidencia de fractura craneal es de 38,3%, con un 51,9% de T.C. patológicas y un 13,3% de evolución desfavorable. Estos enfermos deben estudiarse con T.C. de forma inmediata después de ser recibidos en el hospital, proceder a su ingreso, en U.C.I. si la T.C. es patológica, y repetir la T.C. dentro de las primeras 48 horas. Los parámetros más influyentes en la aparición de lesiones en la T.C. en los pacientes que sufren trauma craneal leve son la presencia de focalidad neurológica, la edad del paciente y los antecedentes médicos patológicos, especialmente las alteraciones de la coagulación, y la existencia de fractura en la radiografía simple. 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