Abstract

Antecedentes: El conocimiento profundo de la anatomía microquirúrgica del lóbulo de la ínsula es crucial para operar pacientes con tumores en esta región. El objetivo de la segunda parte de este estudio es correlacionar la anatomía microquirúrgica con casos ilustrativos retirados de nuestra casuística de 35 pacientes en los cuales fueron realizados 44 cirugías de tumores en relación con el lóbulo de la ínsula.

Métodos: A lo largo de marzo de 2007 y agosto de 2014, 44 microcirugías fueron realizadas en 35 pacientes portadores de tumores insulares y los hallazgos de las cirugías y mapeo cerebral se correlacionaron con la anatomía microquirúrgica.

Resultados: De una serie de 44 pacientes con tumores de la ínsula, la mayoría de los casos eran gliomas de bajo grado de malignidad (29 casos). El inicio de los síntomas en 34 pacientes fue epilepsia, siendo esta refractaria al tratamiento medicamentoso en 12 casos. El grado de resección fue subtotal o total en la mayoría de los casos de la serie. La mejoría en la calidad de vida (epilepsia, etc.) estuvo presente en más de la mitad de los pacientes. El dé cit neurológico permanente estuvo presente en tres pacientes.

Conclusión: En los tumores insulares, es tan importante el conocimiento profundo de la anatomía, como el saber utilizar e interpretar en tiempo real las observaciones de la monitorización neuro siológica intraoperatoria.

Keywords: Lóbulo de la Ínsula, Anatomía microquirúrgica, Morbilidad, Epilepsia, Calidad de Vida

INTRODUCCIÓN

El objetivo de la segunda parte de este estudio es correlacionar la anatomía microquirúrgica con casos ilustrativos retirados de nuestra casuística de 35 pacientes en los cuales fueron realizados 44 cirugías de tumores envolviendo el lóbulo de la ínsula, siendo 40 cirugías de pacientes portadores de gliomas de ínsula y 4 cirugías en pacientes con otras lesiones (1 metástasis de melanoma, 2 1 linfoma).

Los resultados estadísticos y de sobrevida de esta serie serán presentados en estudios subsecuentes. En el presente estudio buscamos evidenciar la importancia de una perspectiva anatómica y funcional (con mapeo cerebral para casos seleccionados) en las cirugías de esta comple- ja región cerebral.

MATERIALES Y MÉTODOS

A lo largo de marzo de 2007 y agosto de 2014, 44 micro neurocirugías fueron realizadas en 35 pacientes portado- res de tumores insulares. La presentación de síntomas, examen neurológico completo y Karnofsky Performan- ce Scale (KPS) fueron evaluadas en cada paciente an- tes y después de la cirugía.[ 34 ] La topografía del tumor fue analizada con base en imágenes preoperatorias de RNM (imágenes ponderadas en T1 con y sin gadolinio, T2 y FLAIR en los 3 planos). Estudios por tensor de difusión fueron realizados en 14 casos seleccionados.

A partir de 2009, todos los pacientes fueron someti- dos a exámenes neuropsicológicos pre y posoperatorios. La localización del glioma fue clasificada de acuerdo con Yaşargil y de acuerdo con la clasificación de Berger y Sa- nai. Con base en esta clasificación (Yaşargil), tumores tipo 3 son restrictos a la ínsula, o a partes de la misma (Tipo 3A), o pueden incluir los opérculos correspondien- tes (Tipo 3B). Tumores Tipo 5, por su parte, -compro- meten más allá de la ínsula y el opérculo envolviendo una o ambas áreas orbitofrontal y áreas temporopolar, con (Tipo 5B) o sin (Tipo 5A), o partes del sistema límbico medial.

Se utilizó potencial evocado motor y somato sensorial con estimulación cortical y subcortical con el objetivo de verificar la integridad anatómica y funcional de las vías piramidales; esto realizado en 34 cirugías. Estimulación cortical y subcortical con pacientes despiertos fueron rea- lizadas en los últimos 4 años en todos los pacientes por- tadores de gliomas insulares en el hemisferio dominante. Ultrasonografía intraoperatoria fue utilizada en 12 casos seleccionados de esta serie, principalmente en los volumi- nosos tumores con extensión posterior. No indicamos re- sonancia magnética intraoperatoria o neuronavegación de rutina.

Todos los pacientes fueron examinados inmediatamente después de la cirugía: en el primer y en el tercero mes posoperatorio, y después cada 6 meses. La resonancia magnética fue realizada en todos los casos, después de tres meses de posoperatorio, y después cada 6 meses posterior a la cirugía. Utilizamos abordaje trans-silviano en todos los casos en el inicio de esta serie.

A partir de 2011 modificamos la técnica y comenzamos a realizar operculotomía después del mapeo cortical con el paciente despierto para tumores en el hemisferio domi- nante y mantuvimos la técnica transilviana para pacien- tes con tumores localizados en los hemisferios derechos o izquierdos pero restrictos a la ínsula y sin extensión neo- cortical.

Los pacientes fueron operados en el Centro Avança- do de Neurología y Neurocirugía (CEANNE), Hospi- tal Centenario de São Leopoldo, en el Centro de Tumo- res Cerebrales del Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre y en el Hospital de Clínicas de Porto Alegre de la Universidad de Federal de Rio Grande do Sul.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Tumores del lóbulo de la ínsula en hemisferio no dominante o hemisferio dominante con paciente con anestesia general

La cabeza del paciente fue fijada en el fijador de tres pun-tos Mayfield-Kees, realizando después leve extensión y rotación de 30 grados de esta para el lado opuesto al tu- mor. El paciente fue mantenido en decúbito dorsal y con el dorso elevado en 30 grados.

El colgajo de piel fue dislocado anteriormente y una disección subfacial fue realizada.

La craneotomía fue iniciada con un único orificio de trepanación luego detrás y arriba de la sutura frontozi- gomática y otro orificio localizado en la porción más pos- terior de la línea temporal superior. La duramadre fue di- secada y separada del hueso con disector. Después fue realizada craneotomía frontotemporal con extensión posterior. La duramadre fue anclada en el borde de la craneotomía, el ala del esfenoides fue removida extraduralmen- te y la duramadre fue abierta en forma de “C” sumada de dos incisiones posteriores de descarga. El próximo paso fue la disección microquirúrgica de la fisura silviana.

Al abrir la fisura silviana, el primer paso fue reconocer el punto silviano anterior y la rodilla de la fisura Silvia- na, lugar donde se evidencia el cambio de la dirección del segmento esfenoidal y lateral.

La disección microquirúrgica de la fisura silviana tie- ne como objetivo separar los opérculos frontal y temporal creando así un amplio corredor anatómico para la resec- ción tumoral del glioma insular, que forma el piso de este corredor. Para eso iniciamos la disección lo más posterior posible, eligiendo generalmente un surco cortical poste- rior al giro temporal transverso anterior y avanzamos an- teriormente hasta alcanzar la profundidad de la cisterna silviana. Usamos lámina de bisturí recta número 12 y as- pirador de microcirugía. No usamos espátula para sepa- rar el cerebro prácticamente durante toda a cirugía, sien- do reservado su uso para el final de la resección tumoral. Al abrir y disecar toda la extensión de la fisura silviana identificamos el tejido tumoral de color “blanco nacara- do” en la superficie insular que corresponde al glioma (en la mayoría de las veces de bajo grado de malignidad, esto es, macroscópicamente similar al tejido cerebral normal). Luego se diseca las cisternas carotideas, quiasmática y las otras cisternas de la base para tener amplia visualiza- ción y control de las arterias carótida interna, coroidea anterior, comunicante posterior, cerebral anterior y cere- bral media, también localizamos la posición de los ramos perforarte de las arterias cerebral media y cerebral ante- rior dirigiéndose para la substancia perforada anterior.

Cuando existe componente tumoral, este no debe ser resecado debido a la posible lesión de los ramos vascula- res para la cápsula interna. Después de visualizar los giros cortos y largos de la ínsula (generalmente afectados por el tumor), partimos con la coagulación bipolar, evitando la coagulación de cualquier ramo de mayor calibre.

Procedemos a la corticotomía del córtex insular y a la resección tumoral con aspirador ultrasónico, con potencia de aspiración en 30 o menos para evitar lesión vascular. Después de la resección del componente tumoral de la región central de la ínsula, resecamos la porción del pla- num polare (en aquellos casos en que hay invasión del ló- bulo temporal) a través del surco circular inferior de la ínsula. Para tumores con extensión posterior puede ser necesario corticotomía de las porciones posteriores de los lóbulos frontal o temporal.

Después de identificadas y resecadas las porciones más laterales del tumor, continuamos para la porción medial del tumor, más peligrosa porque ya que está íntimamen- te relacionada con la cápsula interna. En esta parte de la cirugía realizamos estimulación intraoperatoria con esti- mulador bipolar. Cuando la eletroneuromiografía capta contracciones musculares en el hemicuerpo contralateral al tumor indica que el cirujano está próximo de la cápsula interna. Los estudios varían en la definición del momen- to en que debe ser suspendida la resección del componen- te medial del tumor. Hemos parado cuando el estímulo de 7 mA en la profundidad del campo operatorio genera un potencial eletroneuromiográfico en la cara o miembro superior del lado contralateral. Para gliomas que compro- meten el neocórtex, en vez de iniciar con la disección de la fisura silviana, iniciamos el procedimiento con cortico- tomía del giro comprometido y resección subpial de todo el tumor. La parte medial del tumor, continúa siendo re- secada como esta descripto anteriormente, o teniendo como límite de la resección basado en estimulación sub- cortical profunda.

Tumores en hemisferio dominante con el paciente despierto

Para aquellos pacientes con tumores de la ínsula localizados en el hemisferio izquierdo, en los últimos tres años, hemos usado resección quirúrgica con el paciente des- pierto (“awake surgery”). En esta técnica, el paciente es anestesiado solamente con propofol y remifentanil y, des- pués de ser realizada la craneotomía, el anestésico es sus- pendido y el paciente despierto es extubado. El paciente responde a los test de lenguaje (dependiendo del área cor- tical abordada) para la neuropsicóloga que se encuentra posicionada en frente del paciente y el cirujano realiza es- timulación cortical con 2.0 mA o subcortical variando de 4 mA (área del habla) a 7 a 20 mA (para localizar la dis- tancia entre la cápsula interna y la corona radiata). En lo que corresponde al lenguaje, la resección tumoral es sus- pendida al nivel topográfico en el cual el paciente presen- te repeticiones, parafasias o afasia. En relación a la mo-tricidad, la resección es interrumpida en el momento en que el paciente presenta incoordinación motora o debili-dad. La técnica es la misma utilizada para los tumores en los hemisferios no dominantes excepto en los casos en que sea necesario corticotomía (extensión tumoral en la re- gión posterior de la ínsula o tumores insulares que com- prometan al neocórtex).

RESULTADOS

De una serie de 44 pacientes con tumores de la ínsula, la mayoría de los casos eran gliomas de bajo grado de malignidad (29 casos). El inicio de los síntomas en 34 pacientes fue epilepsia, siendo esta refractaria al tratamiento medicamentoso en 12 casos. El grado de resección fue subto- tal o total en la mayoría de los casos de la serie. La mejo- ra en la calidad de vida (epilepsia, etc.) estuvo presente en más de la mitad de los pacientes. Déficit neurológico per- manente estuvo presente en tres pacientes. Los resulta- dos detallados incluyendo curva de sobrevida, calidad de vida y grado de resección con volumetría serán publica- dos en breve.

Casos ilustrativos con correlación anatómica

Las [ Figuras 1 - 15 ] ilustran la anatomía descripta como también correlacionan ésta, con los resultados neurofisiológicos intraoperatorios observados.

Figura 1:

Disección de fibras blancas mostrando su relación del fascículo arqueado (superior izquierda) y del tracto cortico-espinal (superior derecha) con la tracto- grafía y la relación de estas fibras en paciente con glioma insular a la derecha (medio izquierda y derecha). La craneotomía debe ser extendida posteriormente bus- cando la apertura de toda la extensión de la fisura silviana (inferior Izquierda). Resonancia magnética en FLAIR evidenciando resecado total del tumor. Este paciente era portador de síntomas de hipertensión endocraneana y crises parciales complejas que desaparecieron con la cirugía. Paciente sin déficits posoperatorios.

Figura 2:

Este paciente era portador de un glioma insular de bajo grado a la izquierda causando epilepsia refractaria a los medicamentos. RNM en T1 con gadolinio evidenciando lesión hipo intensa sin realce por el contraste temporo-insular izquierda (a). Después abordaje transsilviano se obtuvo resección total del tumor (b). La cirugía resulto en afasia motora y hemiparesia que mejoraron parcialmente después de 6 meses. Este fue el segundo caso de la serie, cuando no utilizamos mapea- miento cortical. Histología evidenciando glioma grado II (c) con Ki-67 inferior a 5% (d).

Figura 3:

Paciente masculino de 41 años con epilepsia parcial compleja con generalización secundaria controlada con carbamazepina. RNM sagital en T1 con gado- linio evidenciando tumor hipo intenso temporo-insular a la derecha con discreta captación de gadolinio (a). RNM axial en T2 evidenciando lesión hiperintensa en la ínsula sin invasión de la cápsula interna (b). Imagen intraoperatoria evidenciando visualización del tejido tumoral después disección de la porción más distal de la fi- sura silviana (c). RNM en T1 evidenciando resección subtotal (>90%) del tumor (d y e). Imagen intraoperatoria evidenciando aracnoides de las cisternas ambiens y crural después de resección del componente temporal mesial del tumor (f). Histología revelo oligoastrocitoma grado II

Figura 4:

Visión anatómica de la fisura silviana derecha y su relación con las es- tructuras temporales mesiales. Después disección amplia de la fisura silviana es coagulada y aspirada la parte anterior del surco circular inferior de la ínsu- la (marcado) en dirección al cuerno temporal del ventrículo lateral (superior iz- quierda). A adentrar en el cuerno temporal visualizamos la cabeza del hipocampo (superior derecho) y la fisura coroidea (inferior izquierda). Después resección de las estructuras temporales mesiales visualizase la incisura de la tienda del cerebelo y las arterias y venas de la cisterna crural y ambiens (inferior derecha). (1) Surco circular inferior o peri-insular inferior; (2) Nervio óptico; (3) Giros insulares; (4) Giro temporal superior; (5) Giro de Heschel; (6) Cabeza del hipocampo; (7) Plexo coroidea; (8) Fisura coroidea (parte temporal);(9) Tienda del cerebelo.

Figura 5:

Visión tridimensional anaglífica la Figura 4 superior izquierda.

Figura 6:

Visión tridimensional anaglífica la Figura 4 inferior derecha.

Figura 7:

Paciente femenina de 29 años con voluminosos gliomas fronto-tempo- ro insular con cuadro inicial de crisis parciales complejas con generalización se- cundaria responsivas al tratamiento medicamentoso. RNM axial en T2 (superior izquierda) y coronal en T2 (superior derecha) evidenciando localización del tu- mor. En este caso fue utilizada neuro navegación que probo no ser útil para este tipo de tumor (central izquierda), siendo que el reconocimiento de las estructu- ras anatómicas y la estimulación subcortical para localización intraoperatoria de la cápsula interna (central derecha) fueron suficientes en la obtención de re- sección tumoral, superior a 95% (inferior izquierda e inferior derecha). Paciente despertó hemiparética de la cirugía, recuperándose totalmente del déficit en 6 horas. Histología revelo glioma grado II.

Figura 8:

Paciente femenina de 42 años con crisis parciales complejas y cri- sis generalizadas tónico-clónicas controladas con carbamazepina. Después de 2 años haciendo acompañamiento con RNMs a cada 6 meses evidenciamos au- mento tumoral, optando la paciente por cirugía. RNM axial en FLAIR (superior iz- quierda) y coronal T2 (superior derecha) evidenciando tumor insular hiperinten- so. Fue realizada abordaje trans-silviana con resección total del tumor (imagen central e inferior). El límite estipulado para suspender la resección medialmente fue captación del potencial eletroneuromiográfico con estimulo bipolar de 5 mA en la profundidad del tumor. Paciente despertó con fuerza grado III evo luyendo para fuerza grado V en 3 meses. Histología revelando glioma grado II.

Figura 9:

Paciente de 45 años, femenina, con crisis parciales complejas. RNM en T1 coronal (a) revelo voluminoso glioma temporo-insular con comprometimiento de la región frontal-basal al nivel de la substancia perforada anterior. Fue planeado abordaje trans-silviana con mapeo subcortical con paciente despierto y no resección del componente tumoral fronto-basal, y que puede ser visualizado en la RNM coronal en T2 posoperatoria (b). Disecciones ana- tómicas mostrando la posición de las arterias lentículo-estriadas sob visión de la base del cerebro (c) y visión superior (d). (1) Arte- rias lentículo-estriadas; (2) Arteria carótida interna; (3) Quiasma óptico; (4) Arteria cerebral anterior. En la gura inferior derecha las arterias lentículo-estriadas es- tán representadas con el número 1. Histología – Glioma grado III.

Figura 10:

Paciente femenina de 24 años con crisis uncinadas refractarias al tra- tamiento medicamentoso. RNM T2 coronal (superior izquierda) y axial (superior derecha) evidenciando tumor insular izquierdo. Fue optado por resección micro- quirúrgica del tumor a través de abordaje trans-silviana con mapeamiento de la cortical y subcortical con paciente despierto. Imagen intraoperatoria evidencian- do amplia disección de la fisura silviana y visualización de los ramos M2 disten- dido sobre la ínsula debido al tumor (central). Ultra sonografía intraoperatoria fue útil para localizar la relación del tumor con el córtex elocuente (inferior izquier- da). Estimulador bipolar usado para mapeamiento cortical y subcortical (inferior central). RNM en FLAIR en las primeras 24 horas después a la cirugía eviden- ciando resección tumoral. Paciente sin déficits posoperatorios. Histología: Tumor neuroectodérmico primitivo (PNET). (1) Fisura silviana; (2) Rodilla de la cápsula in- terna; (3) Giro frontal inferior; (4) Ínsula; (5) Giro temporal superior.

Figura 11:

Paciente masculino de 34 años con crisis epilépticas parciales y he- miparesia progresiva con RNM coronal T2 y axial en FLAir (superior izquierda) evidenciando voluminoso glioma fronto-temporo-insular con compresión impor- tante del tronco cerebral. Realizada cirugía sob anestesia general con ultra so- nografía intraoperatoria para mapear extensión tumoral (Superior central). Como había extensión para el neocórtex fue realizada corticotomía y operculotomía del giro frontal inferior y lobectomía temporal derecha ampliada posteriormente (superior derecha). RNM 3 meses después a la cirugía en T2 coronal (inferior izquierda) y sagital (inferior derecha) revelando extensa resección de los com- ponentes neocorticais del tumor con persistencia del componente insular (as- terisco). Paciente mejoro del déficit previo en el posoperatorio inmediato, evo- lucionando de fuerza grado IV- para V. 1) Lóbulo frontal; 2) Lóbulo temporal; 3) Surgicel en la cavidad quirúrgica. Histología – Glioma grado II.

Figura 12:

Paciente femenina de 32 años con epilepsia refractaria al tratamiento medicamentoso (10 a 15 crisis parciales complejas al día sin mejora con 02 es- quemas de mono terapia y 02 de poli terapia). Historia de haber realizado biop- sia en otro servicio cuya histología revelo glioma grado II. Realizada cirugía con mapeamiento cortical y subcortical con paciente despierto con resección >90% del componente tumoral. Paciente con discreto déficit del habla (parafasia) que recupero totalmente con rehabilitación neuropsicológica y fono audiológica en 6 meses. Sin déficits motores en el posoperatorio. Sin crisis (Engel 1) después la cirugía. RNM con tracto grafía revelando relación del glioma insular (2) con la cápsula interna (1) (superior izquierda). RNM coronal T2 revelando la exacta to- pografía insular del tumor con pequeña extensión temporal (superior derecha). La disección de la fisura silviana inicia posteriormente y se extiende para la cis- terna de la base (central izquierda). RNM Flair en el posoperatorio inmediato re- velando resección tumoral (Central derecha). Estimulación subcortical para es- tablecer límite de resección medial del tumor (inferior izquierda) y ramos M2 después resección del glioma. Note el ramo perforante calibroso oriundo de la porción más posterior de un de los ramos M2 (asterisco), que en estos casos de- ben ser preservados. (3) Cápsula interna; (4) Vena silviana superficial dirigiéndose para el seno esfeno parietal; (5) Nervio óptico; (6) Lóbulo frontal; (7) Estimulador bipolar; (8) Ramos M2 de la arteria cerebral media.

Figura 13:

Paciente masculino de 46 años con crisis epiléptica parcial compleja. RNM T1 con gadolinio evidenciando lesión hipo intensa y sin realce por el con- traste en la región posterior de la ínsula en íntima relación con el surco circu- lar posterior de la ínsula (superior e inferior izquierda). Mismo el tumor siendo a la izquierda, pero por el hecho de estar localizado en la región más posterior de la ínsula (sin relación con el fascículo uncinado) optamos por resección tumoral con pacientes anestesiados, a través de la vía trans-silviana con resección sub- total del tumor (superior e inferior derecho). Pacientes sin déficits posoperato- rios. Histología: glioma grado II.

Figura 14:

Visión intraoperatoria del caso de la Figura 13. Después disección amplia de la fisura silviana disecase meticulosamente y separase el tronco in- ferior de M2 para que identifiquemos la parte más posterior del surco circular inferior de la ínsula (Superior izquierdo), en el cual entramos e iniciamos la re- sección tumoral (superior derecho). Las imágenes inferiores izquierda y dere- cha evidenciando la cavidad cirugía después la resección tumoral. (1) Segmen- to M1 de la ACM; (2) Vena insular; (3) Tronco superior de la ACM; (4) Tronco inferior de la ACM; (5) Aspirador quirúrgico; (6) Espátula de cerebro; (7) Tumor; (8) Vena sil- viana superficial; (9) Arteria carótida interna; (10) Nervio óptico; (11) Aspirador ul- trasónico.

Figura 15:

Paciente de 52 años con déficits cognitivos y crisis convulsiva gene- ralizada tónico-clónica. RNM con tracto grafía evidenciando lesión hiperintensa en T2 en territorio de la ínsula, pero con aspecto infiltrativo de la capsula inter- na (superior izquierda) y del fascículo uncinado (superior derecha). A tracto gra- fía fue útil en este caso, pues estando la cápsula interna con alteración de señal característica de extensión tumoral y estando el paciente sin déficit motor en el preoperatorio optamos por la estrategia de usar la estimulación subcortical en el inicio de la resección tumoral con el objetivo de evitar lesión del tracto corti- co-espinal envuelto por el tumor. Debido al padrón infiltrativo fueron realizados biopsias de varias partes del tumor y después resección parcial basado en el lí- mite dado por la estimulación subcortical. Las partes inferiores izquierda y de- recha evidencian el raciocinio intraoperatorio estableciendo la relación entre los observados anatómicos y fisiológicos intraoperatorios y la neuroimagen.

DISCUSIÓN

Presentación clínica de los gliomas de la ínsula

El principal síntoma encontrado en nuestra serie de casos fueron crisis epilépticas parciales complejas o generalizados. Otros síntomas encontrados en los gliomas insula- res de bajo grado pueden ser: déficits focales (hemipare- sia, afasia, apraxia), cefalea y apatía.

Es fundamental resaltar que gliomas insulares pueden ser asintomáticos o presentar síntomas mínimos, siendo el diagnóstico realizado durante la investigación de una cri- sis parcial compleja o misma en la investigación de sínto- mas no relacionados al tumor.

De acuerdo con Lang et al.,[ 39 ] de los 22 pacientes que presentaron tumor insular, 64% tuvieron convulsiones, 32% hemiparesia, y 18% disfagia y disnomia. En otro estudio con 30 pacientes, 19 presentaron epilepsia y 9, déficits fo- cales (hemiparesia, afasia, y/o apraxia).[ 52 ] En la serie de Duffau[ 10 ] epilepsia estuvo presente en 50 de los 51 pacien- tes con gliomas de la ínsula de bajo grado (farmacológica- mente resistente en 18 pacientes) a parte de hipertensión endocraneana en un caso. Los resultados de los exámenes neurológicos iníciales fueron normales en 45 casos (88%). Recientemente, el mismo autor8 observó que baterías de evaluación neuropsicológica específicas para lenguaje re- velaron un “déficit de lenguaje significativo” en 29% de los pacientes con gliomas de bajo grado de la ínsula en hemisferio dominante.[ 9 ] En la serie de Sanai et al.[ 51 ] 104 pacientes con gliomas insulares, siendo que 60 pacientes presentaron tumores de bajo grado), 72.1% de los pacien- tes presentaron convulsiones, 12.5% alteraciones senso-riales, 6.7% dolores de cabeza, 4.8% déficit de lenguaje, siendo que en 3.8% casos el tumor fue encontrado incidentalmente. Tenemos observado que virtualmente todos los gliomas insulares de bajo grado presentes en nuestra serie tuvieron como motivo de la investigación la presen- cia de crisis epiléptica, la mayoría parcial compleja.

Estudio preoperatorio

El estudio detallado de las imágenes en el preoperato-rio es necesario para planear la cirugía y evitar compli- caciones durante el procedimiento.[ 61 ] A través de la reso- nancia magnética con contraste, es posible clasificar el glioma con base en la clasificación de tumores insulares de Yaşargil. En esta clasificación, el Tipo 3 refiere se ha tumores restrictos a la ínsula (3A) o para aquellos que in- cluyen el opérculo correspondiente (3B); el Tipo 5, por su parte, se refiere a los tumores que envuelven las regiones fronto orbital o áreas temporo-polar con (5A) o sin com- prometimiento del sistema límbico (5B).[ 33 , 62 - 66 ] Recientemente, Sanai et al. Crearon el “Berger-Sanai In- sular Glioma Classification System.”[ 51 ] Según esta clasifi- cación, a lo largo del plano horizontal, en una visión sagi- tal, la ínsula fue dividida al largo de la fisura de Silvio. Un plano perpendicular cruza al nivel del foramen de Mon- ro. Las resultantes zonas antero-superior, postero-supe-rior, fueron designadas cuadrantes antero-inferior, poste- ro-inferior, y I, II, III, y IV, respectivamente.

El abordaje quirúrgico

En los casos en que los gliomas son puramente insula- res (3A y 3B de Yaşargil), el abordaje trans-silviano es, en nuestra opinión, la técnica más adecuada y anatómica. La anatomía normal y las variaciones de vascularización de la ínsula deben ser reconocidas [ Figuras 4 - 6 ].[ 16 , 17 , 20 , 22 - 29 , 32 , 38 , 46 - 48 , 55 - 60 ] Entre tanto, también puede ser eficiente en tu- mores restrictos a la parte posterior de la ínsula y/o seg- mentos insulares y operculares medios [ Figuras 1 - 3 and 13-15]. Cuando los tumores son encontrados cerca del opérculo frontal o temporal, o m ismo afectando el cór- tex de los lóbulos frontal y temporal, un abordaje transo- percular (transgiral) es necesario al largo del lobo frontal y/o lobectomía temporal antes de la resección insular, a fin de evitar la retracción de las estructuras opercula- res, pero cuando esto ocurre en el hemisferio izquierdo existe la necesidad de cirugía de paciente despierto, como describimos en material y métodos, pues no se puede remover un área cortical/subcortical posiblemente elocuente sin antes hacer estimulación cortical y subcortical para evaluar su real elocuencia [ Figuras 9, 10 and 12].

De acuerdo con Yasargil,[ 33 , 62 - 66 ] el abordaje trans-silviano es la mejor manera de remover los gliomas insulares, y cuando es realizado de manera meticulosa con el microscopio quirúrgico, permite que la lesión sea removida sin morbilidad. Por lo tanto, de acuerdo con Yasargil, la exploración transopercular debería ser usada apenas en casos raros. En el inicio de nuestra serie, esta era nuestra filosofía del abordaje, pero, después 251 de iniciar el ma- peo cortical en áreas anatómicamente elocuentes con el paciente despierto a partir de 2009, modificamos nues- tra conducta, realizando el abordaje transcortical y tran- sopercular para los casos que envuelvan el córtex frontal y temporal cubriendo el tumor insular o para aquellos ca- sos en que haya una extensión posterior del tumor que no puede ser alcanzada por el abordaje trans-silviano [ Figura 11 ]. Observamos que debido a la neuroplasticidad que un tumor de crecimiento lento, el área del habla, puede ser resecada sin déficits ya que con el tiempo se produce un remapeo cortical.[ 1 , 8 , 11 , 12 ]

Tumor y resección

El mejor tratamiento para gliomas insulares es la re- sección amplia, proporcionando aumento de la sobrevi- da libre de la enfermedad y de la calidad de vida.[ 2 - 7 , 9 - 11 , 15 , 17 , 19 , 21 , 27 , 31 , 33 , 35 - 37 , 39 - 43 , 49 - 54 , 62 - 67 ] Entre tanto, debido al riesgo de disturbios de lenguaje posoperatorios, la resección de tu- mores en el hemisferio dominante es más compleja de- bido al potencial de secuelas del lenguaje. En estos ca- sos, la electro-estimulación directa con anestesia local nos trae informaciones cruciales sobre estructuras fun- cionales que la cirugía con anestesia general no es capaz de traer.[ 1 , 9 , 10 , 35 , 37 , 39 , 44 , 51 ] Considerando que los fascículos ar- queados y fronto-occipital inferior están conectados ín- timamente con el lóbulo insular y que ellos tienen una función importante en el procesamiento fonético y semántico, respectivamente. La estimulación subcorti- cal durante la cirugía despierta es el único método con lo cual se identifican estas estructuras en tiempo real en el hemisferio dominante. Clásicamente el mayor poten- cial de riesgo en los tumores insulares en áreas elocuentes o no elocuentes es la lesión de la cápsula interna o la co- rona radiada. Los parámetros anatómicos históricamente fueron usados para localizar la proximidad de la cápsula interna (inicio de sangrado venoso en la profundidad del tumor o el cambio de la consistencia del tejido tumoral o hasta del tipo de ruido causado por el aspirador) todas es- tas técnicas tienen baja precisión para evitar lesiones de la cápsula interna o de la corona radiada al abordarse la par- te más medial del tumor. Desde el inicio de nuestra serie usamos estimulación cortical profunda y paramos la re- sección cuando el estímulo en el hemicuerpo contralate- ral es captado con 7 mA.

Gliomas de bajo grado permiten resecciones (nunca en bloque) más anatómicas porque tienen un plano quirúrgico mejor entre el tumor y el tejido cerebral. Gliomas de alto grado, por otro lado, debido a su hipervascularización adherida a las arterias (segmentos M2 y M3), exigen una detallada y meticulosa disección que, en muchos casos, no puede ser realizado sin causar graves secuelas. En estos casos la evaluación sobre proseguir o no con la resección debe considerarse según la experiencia de los cirujanos.

Optamos en algunos casos de glioblastoma insular rese- car el componente tumoral del lóbulo temporal y realizar resección parcial del componente insular.

En relación al armamento tecnológico utilizado en gliomas de la ínsula, consideramos fundamental el uso de aspirador ultrasónico (con potencia de aspiración nunca más de 30), monitorización neurofisiológica intraoperato- ria y microscopio quirúrgico. Ultrasonografía intraopera- toria usamos en casos seleccionados para localizar la par- te posterior del tumor y su relación con la fisura silviana. La [ Figura 7 ] ilustra un caso en que la neuronavegación potencializa el riesgo de lesión de la cápsula interna, por este motivo no indicamos más navegación en gliomas de la ínsula.[ 13 , 14 ]

La [ Figura 15 ] ilustra uno de los pocos casos en los cuales la tractografía podría tener utilidad.

Recomendamos fuertemente el entrenamiento en laboratorio de microcirugía y anatomía buscando reproducir la cirugía en especímenes anatómicos cadavéricos previamente al manejo quirúrgico de los pacientes.[ 30 ]

De acuerdo con algunos autores,[ 10 , 51 ] el abordaje transilvano lleva a la retracción opercular misma cuando la fisu- ra silviana es ampliamente disecada. Para evitar este pro- blema, estos autores proponen la resección electiva del giro frontal inferior y/o temporal. Usamos esta filosofía de manejo en los casos en que exista tumor extendiéndose al neocórtex (entiéndase giro frontal inferior o temporal superior) y en aquellos casos en que exista extensión pos- terior del tumor al límite más distal de la fisura silviana. En estos casos optamos por la resección del giro. En el hemisferio derecho con el paciente anestesiado, y en el hemisferio izquierdo con el paciente despierto después de no demostrarse de que se trate de un área elocuente con la estimulación cortical y subcortical [ Figuras 7 - 10 ].

De acuerdo con Moshel et al.,[ 42 ] el estudio angiográfico preoperatorio auxilia en la identificación de otra potencial fuente de secuelas en la cirugía de los tumores de la ínsula, que son las arterias lentículo-estriadas. Ellos observaron que los tumores más infiltrativos generalmente se extienden y engloban a las arterias lentículo-estriadas, lo que acarrearían en un riesgo mayor de hemiparesia en el posoperatorio. Entretanto estos autores observaron que la resección debe ser realizada con “extremo cuidado” en el caso de las arterias lentículo-estriadas estén en el interior de la cara medial del tumor, nuestra conducta es identificar en la RNM si existe tumor infiltrando la región del lóbulo frontal basal por encima de la substancia perforada anterior. En caso de que esto exista, consideramos que las arterias están en el interior del tumor y no resecamos esta parte tumoral, debido al alto riesgo de lesión de estos vasos (Duffau – comunicación personal). La [ Figura 9 ] ilustra nuestra conducta en estos casos.

Grado de resección tumoral

Los primeros estudios relativos al grado de resección de los gliomas insulares llevaron en cuenta la impresión intraoperatoria que el cirujano daba depuse del final de la resección.[ 33 , 62 - 66 ] En un segundo momento la resección fue evaluada utilizando medidas bidimensionales de la tomografía o RNM posoperatorias.[ 52 ] El criterio de resección más aceptada hoy en día es cálculo del volumen tumoral antes y después de la resección a través de RNM en T2 y FLAIR.[ 51 , 54 ] Esta es la forma más objetiva de comparar resultados entre diferentes centros.

Monitorización intra operatoria

Por el motivo que la formación del neurocirujano ser basada principalmente en principios anatómicos, las técnicas de monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) solamente comenzaron a hacer parte del armamentarium neuroquirúrgico hace poco tiempo, estan- do todavía ausentes en la grande mayoría de los centros de neurocirugía brasileros. Esta tecnología, entretanto, muestra buena correlación con el pre y posoperatorio neu- rológico de los pacientes y alerta el cirujano, en tiempo real durante la cirugía, sobre posibles déficits prevenibles. Dentro de los parámetros usados en la MNIO están los potenciales evocados motor (PEM) y somato sensorial (PESS), que son una tecnología que permite evaluar en tiempo real el status neurológico de las funciones motoras (tracto cortico– espinal) y sensitivas (tracto somato sensi- tivo) del paciente durante el período intraoperatorio, con el objetivo de reducir el riesgo de morbilidad quirúrgica. También, todos los nervios craneanos, con excepción del olfatorio, pueden ser monitoreados.

El objetivo primario de las técnicas de monitorización neurofisiológicas intraoperatorias es disminuir la morbimortalidad quirúrgica, a través del reclutamiento de información en tiempo real que reflejen el status fisiológico de las funciones del SNC.

Esto es especialmente útil en el PEM utilizado en el manejo quirúrgico de aquellas lesiones que están en ínti- ma relación con el tracto cortico-espinal, tales como tu- mores insulares, talámicos e hipotalámicos, que están re- lacionados topográficamente con la cápsula interna y la corona radiada, tumores en el área motora primaria, tu- mores en el tronco cerebral y tumores intramedulares. En estos casos, el cirujano puede actuar en tiempo real, sien- do más o menos agresivo.

Los mecanismos de lesión nerviosa pueden ser los si- guientes: tracción del tejido nervioso, directa o indirectamente, compresión, isquemia, desequilibrio electrolítico, toxicidad, variaciones de temperatura y reacciones exotérmicas por el uso de electrocauterio, trépano o dril.

Cuanto más precoz es la identificación de la alteración y más rápida es la intervención del cirujano son mayores las chances de limitarlas o hasta mismo revertirlas. Otro factor a ser considerado es que la estimulación eléctri- ca puede causar alteraciones en las señales vitales duran- te el procedimiento, como taquicardia leve consecuente al estímulo de nervios periféricos. Pueden aparecer mo- vimientos bruscos de grande amplitud de parte o de todo el miembro, los cuales pueden ser controlados con la re- ducción de la intensidad o la frecuencia de los estímulos. Un elemento crucial en el uso de potencial evocado motor es el no uso de miorrelajantes durante esta técnica. Los instrumentos más utilizados para la monitorización intra operatoria son: estimulación cortical y subcortical direc- tas para mapeamiento de las funciones corticales y sub- corticales, potencial evocado somato sensorial y potencial evocado motor.

Estimulación eléctrica trans-craneana y la estimulación bipolar subcortical son los métodos utilizados para la monitorización intraoperatoria durante la cirugía de glio- mas insulares. Recientemente, Kombos et al.[ 37 ] propusieron un protocolo para mapeamiento y monitoreo cuantitativo donde son utilizados ambas modalidades.

Empíricamente, consideraron la presencia de un potencial de acción muscular compuesto después de un estí- mulo subcortical 3 mA indicando la necesidad de parar la resección del borde medial del tumor. En nuestros pa- cientes portadores de gliomas insulares tenemos usado el parámetro de 5 mA para parar la resección en la porción medial del tumor entretanto en su porción central y 7 mA en el rostro medial de la superficie postero-superior del tumor, pues sabemos que esta es la porción de los glio- mas insulares que están en contacto directo con la corona radiada. Este es un protocolo que creamos para maximi- zar la resección de la cara medial del tumor sin lesionar el tracto cortico-espinal.[ 43 ]

Duffau et al.,[ 6 ] realizaron mapeamiento cortical y subcortical eléctrico con identificación y preservación del área del lenguaje en 24 pacientes con gliomas insulares del hemisferio dominante, ellos defienden el uso de cirugía despierto con mapeamiento intraoperatorio de resección de gliomas de grado II localizados en la ínsula dominante, con el fin de minimizar el riesgo de afasia. Esta técnica permitió el mapeamiento para la remoción del opérculo frontal y / o temporal de acuerdo con los límites funcio- nales en 22 pacientes, mismo en 4 casos en los cuales el tumor se encontraba envolviendo al opérculo.

La cuestión de la dominancia hemisférica podría ser realizada haciendo el test de Wada en todos los pacientes (lo que no consideramos factible), o mediante RNM funcio- nal para identificar el lado de dominancia del habla. Con- siderar a todos los pacientes diestros con tumores en el hemisferio izquierdo como dominante para el lenguaje en dicho hemisferio o, como indica Duffau et al.,[ 6 ] realizar mapeamiento cortical y subcortical con paciente despierto en to- dos los tumores insulares, localizados tanto en el hemisferio derecho y el izquierdo. Hemos optado en los últimos años por realizar cirugía despierta en aquellos pacientes con tumores en el hemisferio izquierdo y realizar RNM funcional en aquellos pacientes siniestros con tumores en el hemisferio derecho.[ 44 , 45 ]

Complicaciones

Un paciente con glioma de la ínsula es considerado para cirugía por los siguientes motivos: aumento de la sobrevida, mejora de las crisis epilépticas refractarias al manejo medicamentoso, mejora de las funciones cerebrales debi- das a la reducción del efecto de masa y, no menos impor- tantes, establecimiento del diagnóstico histológico y mo- lecular del tumor. Estos beneficios, entre tanto, deben ser contra argumentados por las potenciales complicaciones de la cirugía.[ 8 ]

Excluyéndose complicaciones clínicas y anestésicas de todos los tipos de cirugía, la hemiparesia/hemiplejia y la afasia son las complicaciones más temidas. Actualmente con todo el conocimiento anatómico, neurofisiología in- traoperatoria y experiencia en el abordaje microquirúrgi- ca de esta compleja región del cerebro, los resultados han sido buenos, con secuelas definitivas en un número muy reducido de pacientes.

Debemos llevar en consideración que aproximadamen- te 60% de los pacientes luego de la cirugía con algún dé- ficit, principalmente cuando la resección es amplia. Es- tos déficits, normalmente, retroceden entre 24 horas y 3 meses después de la cirugía. Una importante observación con respecto de los gliomas de la ínsula que observamos en nuestros pacientes es que generalmente un área que era elocuente (por ejemplo, alteraciones del lenguaje con es- timulación cortical directa) deja de serlo en otra cirugía. Este fenómeno es atribuido a la neuroplasticidad cerebral que los gliomas, y mismo una primera cirugía, son capa- ces de estimular en los circuitos cerebrales.[ 11 ]

La hemiparesia puede ocurrir por tres motivos: Infar- to arterial o venoso afectando el córtex motor primario (raro, no identificamos ningún caso en nuestra serie), le- sión directa de la cápsula interna durante resección de la parte medial del tumor (tenemos 1 caso en 44 cirugías de la ínsula) o lesión de las arterias lenticuloestriadas en la.

Declaration of patient consent

The authors certify that they have obtained all appropriate patient consent.

Apoyo financiero y patrocinio

Nil.

Conflicto de interés

Ninguno para declarar.

COMENTARIO

En el presente artículo los autores describen las técnicas quirúrgicas que utilizaron para la resección de tumores que comprometen la ínsula en 34 pacientes realizando, además, el correlato anatómico.

El artículo demuestra la complejidad que presenta la ínsula, y coincido en que se requieren de un conocimiento ana- tómico profundo e idealmente de un entrenamiento previo, como describen los autores, en laboratorios de anatomía. Considero, como los autores, que los gliomas insulares deben considerarse quirúrgicos, debido a que su resección au- menta la sobrevida, mejora las crisis epilépticas refractarias y mejora las funciones cerebrales debidas a la reducción del efecto de masa. También, remarcan que deben evaluarse las posibles complicaciones como la hemiparesia/ hemiplejia y la afasia, y para reducirlas utilizaron mapeo y estimulación subcortical, y en algunos casos realizaron resecciones con paciente despierto.

Felicito a los autores y agradezco que compartan su experiencia y conocimiento con la comunidad, demuestra un cla- ro conocimiento de esta compleja región.

Romina Argañaraz

Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. C.A.B.A., Buenos

Aires, Argentina

COMENTARIO

En esta segunda entrega (Parte 2) acerca del “Lóbulo de la ínsula”, los autores nos ofrecen un trabajo de correlación clínico-quirúrgica a través de su ilustración, con datos de 44 cirugías realizadas en 35 pacientes portadores de algún tipo de tumor con compromiso insular, en su mayoría gliomas.

Como se lo advierte, este reporte no incluye un análisis sistematizado de la serie, sino que toma elementos representa- tivos de la misma para ejemplificación de la toma de decisiones en vínculo a su correlato anatómico, y en relación al es- tado actual de los conocimientos provistos por la ciencia, quedando pendiente su ponderación para una futura comu- nicación.

Es así como se aporta a nivel discursivo - y en relación también a lo propuesto por otros autores - consideraciones acer- ca de la presentación clínica de los gliomas insulares, estudios preoperatorios, abordajes quirúrgicos, grado de resec- ción tumoral, monitoreo intraoperatorio y complicaciones.

Tal vez la mayor fortaleza de esta presentación sea colocar en un lugar de mayor visión y jerarquía a este lóbulo históricamente “olvidado” por las neurociencias, reconociendo su real importancia y participación en funciones cognitivas, emocionales, procesamiento del dolor, control vegetativo, percepción gustativa y lenguaje entre otras; como lo propo- nen y demuestran múltiples reportes realizados en la última década.

En congruencia con lo antes expuesto, y como bien los autores supieron reivindicar, resulta entonces de sustancial im- portancia - además de un acabado reconocimiento anatómico - el monitoreo electrofisiológico intraoperatorio, aún con pacientes despiertos en lesiones con asiento en hemisferio dominante, para la preservación de la integridad funcional de la región.

Felicitamos a los autores por la robustez conceptual de esta comunicación, quedando a la espera de una próxima entrega, donde se analicen sistemáticamente los datos de tan importante muestra.

Claudio Centurión.

Sanatorio Aconcagua. Córdoba, Argentina.

COMENTARIO

Los autores comunican su experiencia basada en 44 cirugías de tumores insulares en 35 pacientes; se muestran casos ilustrativos y se describe la técnica quirúrgica clásicamente conocida. Los datos y la metodología utilizada para la realización de esta comunicación no permiten evaluar resultados ni obtener conclusiones.

Nuestro aporte en calidad de Comentador/a es que en nuestra experiencia al igual que la de los numerosos autores que han publicado sobre este tema en las últimas dos décadas, y que son fácilmente accesibles en la literatura médica, los tumores de la ínsula se abordan con los mismos criterios de cualquier otra área elocuente del cerebro; o sea máxima resección tumoral más preservación funcional; objetivos que se logran con conocimiento de la microanatomía funcio- nal, entrenamiento y actuando dentro del marco de seguridad que brinda la tecnología.[ 1 , 2 ]

Alejandra T. Rabadán

Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari. Universidad de

Buenos Aires U.B.A. C.A.B.A., Argentina.

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