- Department of Neurosurgery, Hospital Padilla, San Miguel de Tucuman, Argentina
- Department of Orthopedic, Hospital Padilla, San Miguel de Tucuman, Argentina
- Department of Neurosurgery, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
Correspondence Address:
Álvaro Campero
Department of Neurosurgery, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
DOI:10.4103/2152-7806.104406
Copyright: © 2012 Campero A. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.How to cite this article: Álvaro Campero, Barrera R, Ajler P. Foraminotomia cervical posterior en el tratamiento de conflictos foraminales. Surg Neurol Int 08-Dec-2012;3:
How to cite this URL: Álvaro Campero, Barrera R, Ajler P. Foraminotomia cervical posterior en el tratamiento de conflictos foraminales. Surg Neurol Int 08-Dec-2012;3:. Available from: http://sni.wpengine.com/surgicalint_articles/foraminotomia-cervical-posterior-en-el-tratamiento-de-conflictos-foraminales/
Abstract
Introducción:La foraminomotima cervical posterior es un procedimiento utilizado para la descompresion radicular por via posterior y constituye una alternativa a la via clásica anterior. En este trabajo evaluamos nuestra serie de pacientes tratados por esta via.
Método:Desde enero de 2008 a diciembre de 2011, 17 pacientes (18 foraminotomías) fueron operados por presentar cervicobraquialgia a causa de un conflicto foraminal, realizando un foraminotomía cervical posterior. Los pacientes fueron evaluados en el postoperatorio inmediato, al mes y a los 3 meses de la cirugía. Los parámetros para valorar los resultados fueron la Escala Análoga del Dolor (VAS), la Neck Disability Index y los criterios de Odom.
Resultados:El dolor radicular por conflicto foraminal secundario a hernia de disco cervical fue el síntoma y la patología predominante. El nivel más afectado fue C5-C6. La resolución completa del dolor radicular se observó en casi todos los pacientes. La VAS preoperatoria en promedio fue de 8.8 (mínimo 8 – máximo 10), con una franca mejoría en todos los casos (0.4 en el último control). La media en la Neck Disability Index al inicio fue de 35.3 (mínimo 32 – máximo 45), con una evolución favorable en la evaluación final (0.6). Los Criterios de Odom para la evaluación de pacientes operados de columna cervical fueron satisfactorios con un promedio de 1.17. Se observaron complicaciones en 4 pacientes (23%), todas tuvieron una evolución favorable. No hubo infecciones, discitis ni empeoramiento de los síntomas preexistentes en ningún paciente.
Conclusión:La foraminotomía cervical posterior es un procedimiento efectivo para el tratamiento del dolor radicular en los conflictos foraminales
Keywords: Cervical spine, disc herniation, foraminotomy, columna cervical, foraminotomía, hernia de disco
INTRODUCCION
El dolor radicular de los miembros superiores secundarios a conflictos foraminales cervicales es una condición frecuente. En la mayoría de los casos el tratamiento médico en esta condición tiene una respuesta favorable, aunque algunos estudios randomizados sostienen que el tratamiento quirúrgico puede disminuir la incapacidad producida por el dolor a corto plazo comparada con el tratamiento conservador.[
En los casos en que la indicación quirúrgica es la apropiada, el abordaje de la hernia de disco puede variar significativamente. La vía anterior con descompresión más artrodesis instrumentada se convirtió en el tratamiento de elección en este tipo de patologías. Sin embargo la exposición por vía anterior de las porciones laterales de la columna cervical es más compleja, con potencial lesión de elementos vasculares y nerviosos,[
Una alternativa válida como tratamiento es el abordaje por vía posterior, consistente en foraminotomía cervical. Este método presenta claras ventajas en las radiculopatías ocasionadas por conflictos foraminales.[
METODOS
Entre Noviembre de 2008 y Marzo de 2011, se realizaron foraminotomias cervicales en 17 pacientes con conflictos foraminales. Se descartaron en este estudio aquellos pacientes que presentaron compresiones centrales o mielopatías. Solo fueron incluidos los pacientes con conflictos foraminales ya sean por hernia de disco o procesos degenerativos. Se realizaron 18 foraminotomías (dos niveles en un paciente).
Los datos de los pacientes, demografía, cirugía y complicaciones fueron analizados en tablas (Excel, Microsoft). Los resultados funcionales se midieron con la Escala Análoga del Dolor (VAS), la Neck Disability Index[
Figura 2
(a y b) TC postoperatorias, cortes axiales, luego de realizada la foraminotomía C6-C7 izquierda, (c) TC postoperatoria, reconstrucción coronal, (d) TC postoperatoria, reconstrucción parasagital, (e) TC postoperatoria, 3D. (f) RM postoperatoria, corte axial. Se observa el foramen C6-C7 izquierdo libre
Figura 3
Fotos quirúrgicas. (a), exposición de las carillas articulares a nivel espacio C6-C7 izquierdo, (b) el fresado ha sido realizado, exponiéndose parte de la duramadre y la raíz C7 izquierda, (c) la raíz ha sido desplazada hacia arriba, observándose la hernia discal, (d) se observa la raíz libre, luego de realizada la disectomía
Técnica quirúrgica
Se colocó al paciente bajo anestesia general en posición semisentado con la cabeza sostenida con un cabezal de neurocirugía, en flexión. Posteriormente se marcó el nivel cervical a operar con amplificador de imágenes. Se realizó una incisión en línea media de 3 cm aproximadamente y los músculos paraespinales se disecaron en forma subperióstica preservando los ligamentos interespinosos. Un nuevo control con amplificador se llevo a cabo para corroborar el nivel correcto. En ese momento se incorporó el microscopio o lupas de aumento, para continuar con el procedimiento quirúrgico. Posteriormente se realizó la resección de la porción medial de la faceta descendente (aproximadamente un tercio) con una fresa de alta revolución en dirección paralela al recorrido de la raíz, de medial a lateral, hasta llegar a la faceta ascendente, resecando esta última con la misma técnica. Una vez que el nervio es identificado, con la ayuda de microcuretas y pinzas de Kerrison de 1 a 2 mm, se termina de resecar el tejido óseo remanente y el ligamento amarillo. Antes de explorar la raíz es necesario coagular el plexo venoso epidural. Luego se exploró el foramen, extirpando hernias de disco blandas, osteofitos o procesos expansivos que invaden el foramen, aunque en algunos casos el solo hecho de aumentar el diámetro foraminal disminuyó notablemente los síntomas.
Seguimiento postoperatorio
Los pacientes fueron regularmente controlados en distintos intervalos hasta los tres meses de pasada la cirugía. Algunos tuvieron controles frecuentes y otros más alejados según la patología de base y el criterio del cirujano. La medición del seguimiento se realizó en el postoperatorio inmediato, al mes y a los tres meses. Al finalizar este estudio los pacientes fueron evaluados nuevamente y los resultados finales se compararon con los pre operatorios.
RESULTADOS
Características de los Pacientes y Síntomas preoperatorios
La edad promedio fue de 49.9 años (mínimo 35 y máximo 78). Once pacientes fueron mujeres y 6 varones. El lado más afectado fue el izquierdo (12 izquierdos y 6 derechos). El nivel más operado fue C5-C6 (9 pacientes), seguido por C6-C7 (7 pacientes) y C4-C5 (1 paciente).
En cuanto al cuadro clínico preoperatorio, se observó solamente dolor radicular en 10 pacientes (59%), mientras que 6 presentaron dolor axial más radicular (35%) y solo 1 padeció de dolor axial, radicular y pérdida de fuerzas (6%). La causa del dolor fue en 11 pacientes hernia de disco foraminal (65%), en 4 estenosis foraminal degenerativa (23%), y 2 presentaron estenosis foraminal degenerativa más hernia de disco foraminal (12%). El promedio del tiempo de duración del dolor previo a la cirugía fue de 100.5 días (mínimo 30 – máximo 240). El VAS preoperatorio en promedio fue de 8.8 (mínimo 8 – máximo 10). La media en el NDI fue de 35.3 (mínimo 32 – máximo 45).
Postoperatorio y Seguimiento
El tiempo de hospitalización promedio fue de 2 días (mínimo 1 – máximo 5), correspondiendo el mayor tiempo de hospitalización para los pacientes que presentaron lesiones degenerativas más hernia de disco. La menor cantidad de días de internación se relacionó con los pacientes que presentaron hernia de disco foraminal (1 día de internación en 10 pacientes).
El promedio de duración del procedimiento quirúrgico fue de 60 minutos (mínimo 35 – máximo 120), correspondiendo el máximo a las lesiones degenerativas más hernias de disco y los mínimos a las hernias de disco foraminales. La resolución completa del dolor radicular se observó en todos los pacientes. La VAS en el postoperatorio inmediato tuvo un promedio de 2.7 (mínimo 0 – máximo 6). Al mes se modifico en 1.2 de promedio (mínimo 0 – máximo 6), mientras que a los 3 meses fue de 0. El NDI en el postoperatorio inmediato presento un promedio de 29.8 (mínimo 27- máximo 36), al mes de la cirugía fue de 7.47 (mínimo 4 – máximo 10) y a los 3 meses 0. El promedio del criterio de Odom fue 1.17 (mínimo 1 – máximo 2).
En estos tres parámetros de evaluación (VAS, NDI y Odom), los valores máximos correspondieron a los pacientes con lesiones degenerativas y hernia de disco foraminal, seguidos por los procesos artrósicos, siendo los mejores resultados con valores mínimos para los pacientes con hernias de disco únicamente.
Se observaron complicaciones en 4 pacientes (23%), 3 correspondieron a dehiscencia de la herida y 1 presento paresia de C5 izq., la misma correspondió a la paciente a la que se le realizo doble foraminotomía (C5-C6 y C6-C7 izq.) que presentaba antecedentes de paresia braquial obstétrica, rigidez de hombro, antecedentes de estenosis cervical, mielopatía y laminoplastía en 4 niveles. No hubo infecciones, discitis ni empeoramiento de los síntomas pre existentes en ningún paciente.
DISCUSIÓN
La Foraminotomía Cervical Posterior
Inicialmente los conflictos foraminales cervicales fueron tratados exclusivamente por vía posterior luego de la descripción de la relación de la cervicobraquialgia y lesión del disco cervical en 1943 por Murphy y Semmes.[
Sin embargo es importante tener en cuenta que aquellos pacientes que refieren dolor axial y/o dolores radiculares pueden presentar resultados menos satisfactorios que aquellos que solo presenten dolores radiculares únicamente como observamos en nuestros pacientes y como así también lo expresa Jagannathan y colaboradores[
La técnica quirúrgica utilizada es similar a la descripta por otros autores,[
Por otro lado, es importante tener en cuenta que los mejores resultados en nuestra serie se asociaron con los conflictos foraminales por hernia de disco como así también los menos satisfactorios en el posoperatorio mediato se asociaron a los procesos degenerativos más hernia de disco, probablemente los fenómenos artrósicos sean más complejos y su resolución quirúrgica no sea una indicación clara. Es importante que la selección de los pacientes para este procedimiento sea rigurosa en función de las indicaciones precisas del mismo para obtener los mejores resultados con este método.
Vía anterior versus vía posterior
No existen muchos trabajos que comparen ambas técnicas en iguales pacientes y condiciones. Herkowitz y colaboradores[
En general se acepta que la foraminotomía cervical posterior se indica en los conflictos foraminales unilaterales y en un solo nivel en pacientes sin cirugía previa por vía posterior aunque un estudio reciente muestra resultados satisfactorios en pacientes con doble foraminotomía en niveles adyacentes.[
En lo concerniente a los costos, Tumialián y colaboradores[
Una complicación a tener en cuenta en el futuro seguimiento de estos pacientes es la cifosis cervical postlaminectomía debido a que las cargas se trasmiten a través de las facetas y la columna posterior. La resección de este complejo puede producir el desplazamiento del eje hacia adelante requiriendo contracción constante de la musculatura cervical causando dolor y cifosis cervical.[
CONCLUSIÓN
La foraminotomía cervical posterior es un procedimiento efectivo para el tratamiento del dolor radicular en los conflictos foraminales. Si bien contamos con una serie reducida de pacientes tratados con este procedimiento, nuestros resultados fueron altamente satisfactorios con escasas complicaciones.
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