- Department of Neurosurgery, Hospital Nacional Guillermo Almenara, Lima, Peru,
- Department of Medicine, School of Biomedical Sciences, Austral University, Mariano Acosta, Buenos Aires, Argentina.
Correspondence Address:
Jafeth Lizana, Department of Neurosurgery, Hospital Nacional Guillermo Almenara, Lima, Peru.
DOI:10.25259/SNI_676_2021
Copyright: © 2021 Surgical Neurology International This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-Non Commercial-Share Alike 4.0 License, which allows others to remix, tweak, and build upon the work non-commercially, as long as the author is credited and the new creations are licensed under the identical terms.How to cite this article: Jafeth Lizana1, Nelida Aliaga2, Alfonso Basurco1. Hematoma subdural crónico: Una patología común de manejo complejo. 09-Aug-2021;12:
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Abstract
Antecedentes: El hematoma subdural crónico (HSDC) es una patología ampliamente estudiada, muy frecuente, sobre todo en adultos mayores; su cuadro clínico tiene una apariencia benigna y suele ir acompañado de múltiples comorbilidades asociadas a la edad, lo que resulta en un aumento de las complicaciones e incluso la muerte. Con el incremento de la expectativa de vida a nivel mundial, el uso de medicamentos antitrombóticos es cada vez más frecuente. El papel de estos fármacos en la evolución de la enfermedad como en la recurrencia, sigue siendo motivo de discusión.
Métodos: Los autores revisaron la fisiopatología y características clínicas del HSDC. El presente artículo discute acerca de las terapéuticas actuales y las nuevas opciones de tratamiento que podrían mejorar los resultados. Este manuscrito es susceptible de cambios en el tiempo, con el desarrollo científico y tecnológico.
Resultados: El HSDC puede ser abordado por vía quirúrgica y farmacológica; no obstante, un manejo individualizado requiere la consideracion cuidadosa de diversos factores. A pesar de los avances en el campo de la neurocirugía, la clásica trepanación craneal sigue siendo el Gold estándar en el HSDC y sobre todo en pacientes con síntomas graves. Se debe resaltar que aún hay aspectos de este procedimiento (como la localización del dren, número de drenajes, el efecto de la irrigación, la temperatura de la solución con que se irriga, etc.) que siguen siendo materia de estudio.
Conclusiones: Entender el mecanismo de la enfermedad ha permitido explicar su historia natural y a su vez proponer nuevas alternativas de tratamiento. El manejo médico (atorvastatina, corticoides) ha generado gran interés por sus alentadores resultados preliminares. Recientemente, se ha reportado la terapia endovascular como una alternativa segura y existe gran expectativa por confirmar su efecto en estudios más grandes.
Keywords: Anticoagulación, Atorvastatina, Embolización, Hematoma subdural crónico, Recurrencia
INTRODUCCIÓN
El hematoma subdural crónico está definido como una colección de sangre, con restos de su degradación, localizados en el espacio subdural.[
Los factores etiológicos asociados a la formación de HSDC son: la ruptura de venas puente (en la mayoría de casos); desgarro de aracnoides con la subsecuente formación de un higroma; fragilidad de neo vasos provenientes de la arteria meníngea media y la lesión de vasos piales.[
La cirugía (trepanación) actualmente es el tratamiento de elección; sin embargo, la recurrencia continúa siendo su principal problema.[
ALCANCE DEL PROBLEMA
Según datos del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) de Perú, la cantidad de adultos mayores en nuestro país ascendía a 3.3 millones en el año 2018 (10.4% de la población total); dos años más tarde, en 2020, se modificó a 4.1 millones de adultos mayores (12.7% de la población general).[
Los HSDC están íntimamente asociados a la edad. Su incidencia en menores de 65 años es de 3,4 por cada 100.000 habitantes, mientras que en mayores de 65 años va de 8 a más de 50 por cada 100.000 habitantes y en mayores de 80 años su incidencia puede llegar a más de 120 por cada 100.000 habitantes.[
A pesar de ser una patología con un manejo quirúrgico relativamente sencillo, está lejos de ser benigna.[
ETIOLOGÍA
El 80% de los HSDC están asociados a un evento traumático craneal, los factores etiológicos responsables de la formación del HSDC son: la ruptura de venas puente por trauma leve, sangrado espontáneo, secundario a hematoma subdural agudo; desgarro de aracnoides y formación de un higroma; fragilidad de los neovasos provenientes de la arteria meníngea media (aproximadamente 1/3 de los casos) y lesión de vasos piales.[
Estos eventos condicionan un sangrado recurrente (que se expande por presión osmótica) promovido por la angiogénesis y la inflamación, favoreciendo la exudación, micro sangrados y coagulopatía; todo delimitado en el micro ambiente formado por las membranas.[
Las denominaciones de subdural agudo y crónico nos dan la idea de un continuo. Si bien algunos hematomas subdurales agudos pueden evolucionar a HSDC, esto se observa en menos del 3 o 5% de los pacientes.[
Otro factor para considerar es el tiempo de resolución; mientras el hematoma subdural agudo se resuelve en 4 a 6 semanas, el higroma puede persistir más de 3 meses. Sin embargo, es posible que ambas estén a la par en frecuencia como etiología, debido a la mayor prevalencia de hematomas subdurales agudos con respecto a los higromas subdurales.[
FISIOPATOLOGÍA
La microestructura de las membranas del HSDC son importantes en el desarrollo de la enfermedad.[
La membrana interna tiene 4 capas: la capa externa de la superficie del hematoma; la capa intermedia rica en eosinófilos; una capa de la superficie aracnoidea con pigmentos hemáticos, fibrina, colágeno y, finalmente, la capa del complejo aracnoideo formado por células aracnoideas con escasos desmosomas, entremezcladas con fibras de colágeno y microfilamentos.[
Varios estudios han hallado en los HSDC un incremento local en las concentraciones de citocinas pro inflamatorias como el TNF α, IL-1, IL-6, e IL-8.[
Los eosinófilos son característicos en las membranas del HSDC.[
El factor de crecimiento derivado del endotelio vascular (VEGF) está incrementado en los neovasos de la membrana externa de los HSDC; además, su concentración es mayor en presencia de membranas que en ausencia de éstas.[
Se ha observado que la forma del cráneo puede relacionarse al desarrollo de higromas y sugerirnos el origen del HSDC.[
CLASIFICACIÓN
Existen varias clasificaciones del HSDC. En 1981 Markwalder et al. propusieron una clasificación para los pacientes con HSDC considerando la parte clínica y los estratificaron en 5 grupos del 0 al 4 como se muestra en la
Table 1:
Clasificación de Markwalder[
En el 2001 Nakaguchi et al., describieron un esquema de clasificación en base a la apariencia tomográfica [
Table 2:
Clasificación de Nakaguchi[
Posteriormente en 2017 Stanišić and Pripp desarrollaron el sistema de grados de Oslo para predecir recurrencia en los post-operados de HSDC en base a la clasificación de Nakaguchi, el volumen del HSDC y el volumen residual en el postoperatorio. Dando puntaje a cada ítem, la suma total de éstos nos da valores del 0 al 5 [
Table 3:
Sistema de Grados de Oslo del HSDC[
FACTORES DE RIESGO
El hematoma subdural crónico es una enfermedad que posee múltiples factores de riesgo, entre ellos, la edad avanzada como una de las más frecuentes. Esto podría deberse a la mayor atrofia cerebral y también un mayor riesgo de caídas en adultos mayores.[
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
El HSDC generalmente se diagnostica mediante tomografía computarizada. Pueden ser hipodensos, isodensas o de densidad heterogénea y su forma suele ser cóncavoconvexa.[
La cuantificación del volumen del HSDC ha variado en el tiempo. Uno de los métodos más conocidos es el AxBxC/2 que proviene del cálculo del volumen de un elipsoide (4/3π(A/2XB/2xC/2)).[
RECURRENCIA
La definición de recurrencia es un tema de discusión; sin embargo, hay concordancia al considerar la reaparición de los síntomas y del hematoma dentro de la cavidad operada.[
Uno de los factores de riesgo conocidos para recurrencia post-operatoria es el pneumoencéfalo residual.[
Debido al rol del pneumoencéfalo en la recurrencia se ha reportado la aspiración quirúrgica de éste con la finalidad de reducir su volumen.[
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico sigue siendo considerado actualmente el ¨Gold Standard¨ por la rápida mejora de los pacientes, su simplicidad, pocos riesgos, bajos costos y corta estancia post quirúrgica.[
CONTROVERSIAS DE LA CIRUGÍA
En las revisiones sistemáticas sobre el manejo quirúrgico las trepanaciones por burr hole o twist drill tienen menor riesgo de morbilidad y mortalidad comparadas con la craneotomía, pero esta última tiene ventajas en cuanto a la recidiva de la enfermedad.[
La irrigación del hematoma durante la cirugía puede favorecer el ingreso de aire (pneumoencéfalo) e impedir la adecuada re-expansión del cerebro.[
La colocación de un drenaje durante la cirugía del HSDC ha demostrado disminuir significativamente la recurrencia en varios estudios prospectivos. Sin embargo, en casos donde la re-expansión del parénquima cerebral limite su colocación podría predisponer a complicaciones.[
Según lo revisado, hay poca evidencia que sustente la posición del drenaje en el espacio subdural y podría implicar riesgos por mal posición (hematomas o injurias parenquimales).[
Existen estudios con resultados discrepantes respecto al número de burr hole a realizar, pero al momento no hay evidencia contundente a favor del uso de 2 burr hole comparado a la realización de uno.[
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
El manejo quirúrgico, como todo procedimiento, tiene riesgos y potenciales complicaciones; además, la mayoría de los pacientes con HSDC son adultos mayores con comorbilidades. Las posibles complicaciones más frecuentes de la cirugía son: recurrencia del hematoma, hematoma epidural, hematoma intracerebral por descompresión, crisis epiléptica, edema cerebral, mal posición del dren, infección y pneumoencéfalo a tensión.[
El hematoma subdural agudo como complicación ocurre en alrededor del 2% de pacientes; son más raras aún el pneumoencéfalo a tensión y el empiema subdural.[
Las complicaciones hemorrágicas del HSDC son infrecuentes (0.2–0.4%). Se han descripto casos de HSA no aneurismática, hemorragias talámicas, cerebrales lobares y cerebelosas; generalmente son atribuidas a la descompresión rápida del hematoma.[
TRATAMIENTO MÉDICO
Atorvastatina
El tratamiento médico ha tomado relevancia con el uso de los corticoides y la atorvastatina. Esta última, a bajas dosis, parece promover una adecuada angiogénesis en la membrana externa del HSDC, favoreciendo la maduración de sus vasos y evitando el crecimiento de estos hematomas.[
La atorvastatina se indica generalmente en pacientes considerados de alto riesgo como hipertensos, diabéticos, HSDC bilaterales y añosos.[
A pesar de los resultados reportados, un ensayo clínico randomizado que evaluó el efecto de la atorvastatina como tratamiento primario evidenció que el 11.2% requirió cirugía por deterioro neurológico y/o por crecimiento del hematoma.[
Por lo anterior, la atorvastatina es una herramienta de gran interés en el manejo de esta patología; sin embargo, se debe considerar que uno de los puntos débiles de un ensayo clínico fue la poca reducción del volumen del hematoma a pesar del tiempo largo de tratamiento.[
CORTICOIDES
Los corticoides parecen tener un lugar en el tratamiento conservador de los HSDC debido a su efecto antiinflamatorio, disminuyendo las citocinas, enzimas pro inflamatorias, óxido nítrico y VEGF.[
Existen pocos estudios prospectivos que evalúen los corticoides como tratamiento primario o coadyuvante del HSDC. Se encuentran en curso varios ensayos clínicos randomizados que se espera brinden mayor información para esclarecer su rol en el manejo de esta patología y estandarizar las indicaciones.[
ÁCIDO TRANEXÁMICO
El ácido tranexámico es un inhibidor de la conversión de plasminógeno en plasmina, ligándose a los sitios de lisina, por tanto es un medicamento antifibrinolítico e inhibidor del sistema de la kalicreína.[
Las contraindicaciones para el uso de este medicamento son amplias: enfermedades cardiovasculares que requieran antiagregación o anticoagulación, historia de evento trombótico en el último año, portadores de dispositivos vasculares, otras enfermedades que predispongan a la trombosis, cirugía cardíaca o vascular en los últimos 6 meses, uso de otros medicamentos pro trombótico, hipersensibilidad, embarazo o lactancia.[
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Fundamento
La terapia endovascular se fundamenta en los hallazgos histológicos y ultra estructurales que muestran a la membrana externa del hematoma como la causante de los micro sangrados, mientras que la membrana interna es la responsable de la licuefacción del hematoma.[
Figura 5:
Angiografía selectiva arteria carótida externa izquierda (punta de flecha negra), se notan la arteria temporal superficial (flecha negra), arteria maxilar interna (flecha blanca), arteria meníngea media (punta de flecha blanca: nótese el ángulo agudo que forma en su ingreso al cráneo por el foramen espinoso).
CONTROVERSIAS DE LA EMBOLIZACIÓN
Los estudios sobre el manejo endovascular tienen como problemas la heterogeneidad del material usado como embolizante, la indicación de tratamiento, ya sea primario o secundario, y que, en muchos casos, no se agotaron las opciones médicas como el uso de atorvastatina.[
Se ha propuesto la embolización como tratamiento primario y también secundario.[
COMPLICACIONES DE LA EMBOLIZACIÓN
Desde su primera descripción por Mandai et al., la embolización de la arteria meníngea media como tratamiento del HSDC recurrente muestra seguridad del procedimiento; sin embargo, esto no la exime de complicaciones.[
RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA
Esta descripta la resolución espontánea en el HSDC pero es infrecuente; además, el tiempo de resolución es entre 4 a 8 meses aproximadamente.[
CONCLUSIONES
El HSDC es una patología asociada al envejecimiento, estudiada extensamente y considerada de forma errónea como benigna. Por las comorbilidades de estos pacientes puede ser incapacitante y mortal. Un problema importante en su manejo es la recurrencia; a pesar de esto, la cirugía sigue siendo el Gold estándar. El consumo de antitrombóticos complica la elección y momento óptimo del tratamiento. Actualmente, hay varios estudios en marcha con la finalidad de optimizar el manejo quirúrgico y esclarecer el rol tanto del tratamiento farmacológico como del endovascular.
PUNTOS CLAVE
HSDC es una patología cuya incidencia se encuentra en incremento a nivel mundial[ Las dos etiologías más relevantes son los higromas y los hematomas subdurales agudos[ Su fisiopatología se explica por un proceso inflamatorio localizado, seguido de proliferación vascular y fenómenos osmóticos que llevan a su progresión[ La membrana externa del hematoma es la responsable de los micro sangrados a repetición y la interna de la licuefacción del hematoma[ Los factores de riesgo para la formación del HSDC son la edad, el uso de antitrombóticos, diabetes mellitus, entre otros[ La recurrencia es el principal problema del manejo del HSDC[ Existen diferentes definiciones de recurrencia, pero todas concuerdan en la recaída del paciente por síntomas y/o imágenes[ Los factores de riesgo para la recurrencia son la bilateralidad, hematomas laminados y separados en la clasificación de Nakaguchi, neumoencéfalo más de 30 cc, agujeros de trepanación pequeños (menos de 2,5 cm), drenaje orientado hacia parietal[ La cirugía sigue siendo el Gold Standard en el manejo del HSDC[ El procedimiento quirúrgico de elección en la actualidad continúa siendo la trepanación craneal por burr hole[ El uso de drenaje Jackson Pratt está justificado para la prevención de la recurrencia del HSDC[ Los estudios parecen indicar que el drenaje epicraneal es similar al subdural para prevenir la recurrencia y con menores riesgos de complicaciones, pero falta más evidencia[ No hay evidencia que justifique la apertura quirúrgica de la membrana visceral del hematoma para evitar recurrencias[ En cuanto a la irrigación, los estudios no son concluyentes. Existen indicios de que este procedimiento conlleva a un incremento en el riesgo de pneumoencéfalo[ No hay suficientes estudios para sustentar el retraso de la cirugía cuando el paciente usa antiagregantes, sobre todo si son sintomáticos[ Los resultados de múltiples trabajos sobre antitrombóticos como factor de riesgo para la recurrencia son contradictorios y no parecen tener asociación clara con la recurrencia[ Por recomendación de expertos se sugiere la corrección de la anticoagulación previa a la cirugía [ El reinicio de la anticoagulación parece ser más seguro entre la tercera y cuarta semana post operatoria[ No hay evidencia que justifique la suspensión de la mono anti agregación a dosis bajas en pacientes que la reciban como prevención primaria y/o requieran cirugía de emergencia [ En pacientes que no requieran cirugía de emergencia y reciban antiagregantes como prevención primaria, el tiempo de suspensión del antiagregante debe ser entre 3 a 5 días[ En los casos de antiagregación doble que no requieran cirugía de emergencia se debe suspender el clopidogrel por 5 días [ El reinicio de la antiagregación debe ser temprano, según las publicaciones, tan pronto como entre 6 y 24 horas post cirugía, además se debe considerar el momento del retiro del dren[ Actualmente existen varios estudios a favor de la seguridad y efectividad de la atorvastatina a bajas dosis como tratamiento médico del HSDC, pero aún se requiere más evidencia[ Existe algunos trabajos que sugieren la efectividad de los corticoides en el manejo medico; sin embargo, aún faltan más ensayos clínicos para esclarecer su papel[ El uso combinado de atorvastatina a bajas dosis con corticoides parece tener un efecto sinérgico[ Hay poca bibliografía para recomendar el uso del ácido tranexámico como tratamiento del HSDC debido a que implica muchos riesgos y contraindicaciones[ La embolización de la arteria meníngea media parece un tratamiento promisorio para casos selectos. Faltan más estudios para definir su seguridad, efectividad y costos por procedimiento[ En la actualidad, esperar la resolución espontánea del HSDC no tributario de cirugía podría ser reemplazada por el manejo médico o endovascular.[
Declaration of patient consent
The authors certify that they have obtained all appropriate patient consent.
Financial support and sponsorship
Nil.
Conflict of interest
There are no conflict of interest.
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