Abstract

Introducción:Las “zonas de entrada seguras” (ZES) al tronco cerebral describen accesos destinados a preservar estructuras críticas. La mayoría de las publicaciones son descripciones anatómicas; existiendo pocas sobre su aplicación. En este escenario, nuestro trabajo puede sumar información para el manejo quirúrgico en casos seleccionados.

Material y Métodos:De una serie de 13 pacientes, se presentan 9 que no eran candidatos para biopsia estereotáctica y recibieron microcirugía. Las localizaciones fueron: mesencéfalo (3), tectum (1), protuberancia (2) y bulbo (3). Cinco pacientes tuvieron KPS ≥70; y 4, KPS

Resultados:Los hallazgos patológicos fueron: astrocitoma pilocítico (1), glioma de bajo grado (1), hemangioblastoma (1), subependimoma (1), disgerminoma (1), y lesiones pseudotumorales (3 cavernomas y 1 pseudotumor inflamatorio). El grado de resección fue completo (4), subtotal (3), y biopsia fue considerada suficiente en (2). Un paciente falleció en el postoperatorio.

Discusión:Las lesiones del tronco cerebral son infrecuentes en adultos. Las controversias surgen cuando se balancean los beneficios de obtener diagnóstico histopatológico y los riesgos potenciales de procedimientos invasivos. La amplia variedad de hallazgos en esta localización exige una precisa definición histopatológica, que no solamente determinará la terapéutica adecuada, sino que advierte sobre las consecuencias potencialmente catastróficas de los tratamientos empíricos. Las ZES ofrecen un acceso posible y seguro, aunque es más realista considerarlas como áreas para abordar lesiones intrínsecas con baja morbilidad más que como zonas completamente seguras.

Keywords: Tronco cerebral, Adultos, Hallazgos patológicos, Abordaje quirúrgico, Tumor de tronco cerebral

INTRODUCCIÓN

Se denominan “zonas de entrada seguras” (ZES) al tronco cerebral aquellas áreas de acceso en las cuales se minimizan los riesgos sobre estructuras anatómicas críticas preservando su función tanto como sea posible. Se han descripto anatómicamente varias ZES a lo largo del tronco cerebral en los últimos años. La mayoría de las publicaciones corresponden a trabajos anatómicos de investigación en laboratorio; siendo pocos los que describen su aplicación en la práctica, y en general con presentación de series pequeñas.[ 1 , 3 , 4 , 6 , 8 , 11 , 12 , 15 , 16 , 20 ] En este escenario, nuestro trabajo puede sumar evidencia de la utilización de las ZES en un grupo de pacientes adultos portadores de lesiones estructurales del tronco cerebral no pasibles de biopsia estereotáxica, tratados mediante microcirugía directa.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un análisis retrospectivo de una cohorte de 13 pacientes adultos portadores de lesiones estructurales del tronco cerebral. Nueve se consideraron no pasibles de biopsia estereotáctica por tratarse lesiones con sangrado y/o localización bulbar, y recibieron microcirugía. Las edades oscilaron entre 27 y 66 años de edad. Las localizaciones fueron: mesencéfalo 4; protuberancia 2, bulbo raquídeo 3. Las lesiones clasificadas de acuerdo a Guillamo fueron: tipo II focal (7 casos); tipo III tectal (1 caso) y tipo IV exofítica (1 caso) [ Tabla 1 ].

Tabla 1:

Datos basales, grado de resección, hallazgos patológicos.

Diferentes ZES se utilizaron de acuerdo a la topografía lesional. Para el mesencéfalo lateral se abordaron mediante una craneotomía subtemporal, y la ZES quedó definida por el surco mesencefálico lateral que permite ingresar casi hasta 8-10 mm en profundidad [ Figuras 1 y 2 ] Para las lesiones ubicadas en la porción posterior del mesencéfalo, la ZES fue el surco mediano intercolicular al cual se accede mediante un abordaje infratentorial supracerebeloso: y para la lesiones más bajas ubicadas por debajo del colículo inferior, el acceso fue posterior mediano a través del velo medular superior [ Figura 3 ].

Figura 1:

Preparado anatómico mostrando distintas ZES al mesencéfalo, a través del surco mesencefálico lateral, surco intercolicular, o infracolicular a través del velo medular superior (Tomado de Rhoton’s Collection).

Figura 2:

Caso ilustrativo. Cavernoma mesencefálico. (a y b) RM preoperatoria, T1, corte axial y sagital; (c y d) RM postoperatoria T1, corte axial y sagital.

Figura 3:

Caso ilustrativo. Glioma tectal. (a) RM preoperatoria, T1 con gadolinio, corte sagital. (b) RM postoperatoria T1con gadolinio, corte sagital.

En caso de la ubicación de la lesión en la región anterior o lateral de la protuberancia, la ZES que se utilizó fue el área peritrigeminal, zona lateral pontina a la cual se accede mediante un abordaje suboccipital retrosigmoideo [ Figuras 4 y 5 ]. En caso de lesiones ubicadas posterior o posterolateralmente en la protuberancia, se abordaron a través del surco mediano del IV ventrículo, al cual se accede mediante el abordaje telovelar [ Figura 6 ].

Figura 4:

Preparado anatómico mostrando ZES a la protuberancia a través del área peritrigeminal y zona lateral pontina (Tomado de Rhoton’s Collection).

Figura 5:

Caso ilustrativo. Hemangioblastoma celular protuberancial. (a) TAC preoperatoria, corte axial evidenciando sangrado en la protuberancia. (b) Angiografía, corte coronal mostrando el tumor vascularizado. (c) RM T1 con gadolinio preoperatoria, corte coronal. (d) RM T1 con gadolinio postoperatoria, corte coronal. (e) imagen intraoperatoria. (f) Imagen final de la resección.

Figura 6:

(a) Preparado anatómico (Tomado de Rhoton’s Collection). Caso ilustrativo. Cavernoma protuberancial. (b) RM preoperatoria T1, corte coronal; (c) RM postoperatoria T1 corte coronal.

Las lesiones localizadas en la mitad inferior del bulbo raquídeo se abordaron mediante el acceso suboccipital subtonsilar que ofrece una amplia vista quirúrgica hasta el foramen de Luschka lateralmente y hacia arriba hasta el pedúnculo cerebeloso medio; las ZES utilizadas a nivel bulbar fueron la región olivar, la zona medular lateral o el surco mediano posterior, acorde a la ubicación de la lesión [ Figuras 7 - 9 ].

Figura 7:

Preparado anatómico para ilustrar el abordaje subtonsilar (Tomado de Rhoton’s Collection).

Figura 8:

Caso ilustrativo. Subependimoma exofítico bulbar. (a) RM preoperatoria T1 con gadolinio, corte axial. (b) RM postoperatoria, T1 con Gadolinio, corte axial; (c y d) vistas quirúrgicas al inicio y al fin de la resección.

Figura 9:

Caso ilustrativo. Disgerminoma bulbar. (a) RM preoperatoria T1 con gadolinio, corte sagital. (b) RM post biopsia y tratamiento oncológico específico, T1 con gadolinio, corte sagital.

Durante el procedimiento quirúrgico, la extensión de la resección se basó en la información provista por el análisis histopatológico por congelación intraoperatorio y la alarma provista por el monitoreo neurofisiológico intraoperatorio.

RESULTADOS

Las lesiones que tuvieron abordaje microquirúrgico fueron en su mayoría focales intrínsecas, seguida por las clases exofítica y tectal. No hubo dificultades en el reconocimiento de las ZES, y se pudo acceder a las lesiones. La resección fue completa en 4 casos; incompleta en 3, y la biopsia se consideró suficiente en 2 casos. Los pacientes tuvieron rehabilitación precoz, kinesiología y fonoaudiología para optimizar la recuperación de defectos neurológicos preexistentes o exacerbación transitoria. Hubo una complicación grave en una paciente, que falleció a las 96 horas postoperatorias debido a un cuadro de edema del tronco cerebral.

Los hallazgos histopatológicos obtenidos por congelación fueron confirmados en el análisis diferido: Glioma de bajo grado (1); astrocitoma pilocítico (1); cavernomas (3); hemangioblastoma (1); subependimoma (1); pseudotumor inflamatorio (1); y disgerminoma (1).

DISCUSIÓN

La complejidad de la anatomía y fisiología del tronco cerebral han sido los argumentos utilizados en el pasado para asumir que los riesgos quirúrgicos en esta área del cerebro serían demasiados elevados comparados con el beneficio potencial.[ 3 , 11 - 13 , 18 ]

Aunque la resonancia magnética define muy bien las características imagenológicas, los diagnósticos histopatológicos no pueden ser confirmados con certeza mediante las imágenes en el tronco cerebral; aún la espectroscopía muestra un grado variable de discordancia con la patología en esta localización, probablemente por el efecto de volumen parcial del tejido normal adyacente y/o del LCR.[ 5 , 8 , 19 ] Por tal motivo, las neuroimágenes no tienen todavía la misma confiabilidad que el diagnóstico histológico en esta región del sistema neural.

Respecto de la metodología para obtener el material histopatológico, la biopsia estereotáxica es un procedimiento mínimamente invasivo, y que se realiza habitualmente en los servicios de neurocirugía.[ 2 , 7 , 9 , 14 ] Sin embargo, en el tronco cerebral sólo puede realizarse con riesgo aceptable a nivel de la protuberancia, y estando además contraindicado el procedimiento en procesos altamente vascularizados. En otras topografías del tronco cerebral como el mesencéfalo o bulbo raquídeo, los riesgos estimados de la biopsia estereotáxica son muy elevados, motivo por el cual suele preferirse el abordaje directo.

En el caso de abordaje mediante microcirugía es donde podemos decir que el reconocimiento anatómico intraoperatorio de las ZES es crucial, sumado al respaldo funcional del monitoreo neurofisiológico intraoperatorio.[ 10 , 17 ] La estrategia quirúrgica debe estar enfocada en atravesar la menor cantidad posible de tejido normal con el propósito de preservar las estructuras neurales críticas.[ 1 - 4 , 6 , 8 , 12 , 13 , 15 , 20 ] En nuestros pacientes, los procedimientos pudieron realizarse sin dificultades técnicas. Sin embargo, nos parece que el término ZES no debería ser utilizado en forma literal, como si se tratase de vías de entrada completamente seguras, sino más bien subrayar que el concepto representa a las zonas a través de las cuales se puede acceder a las lesiones intrínsecas del tronco cerebral con la menor morbilidad posible.

El conocimiento anatómico preciso logrado en los últimos años; la planificación preoperatoria como la resonancia magnética con tractografía, sumado a las cirugías guiadas por imágenes y neurofisiología intraoperatoria, constituyen importantes aportes. El desarrollo de la neuropatología sumado a la experiencia de los patólogos representa también una enorme contribución.[ 13 , 14 ] En nuestra experiencia este hecho fue decisivo para determinar la extensión de la resección. Los resultados histopatológicos obtenidos en nuestro grupo de pacientes al igual que los reportados por otros autores han sido muy variados; demostrándose que muchas de las lesiones logran la curación exclusivamente con la resección lesional; en otros casos, la confirmación diagnóstica permitió que se aplicase el tratamiento específico adecuado a cada una de ellas.

La baja incidencia de las lesiones de tronco en adultos, la importancia de la toma decisions y la escasa bibliografía hacen recomendable que la estrategia de tratamiento y tácticas de abordajes se discutan caso por caso en el marco de un equipo multidisciplinario.

CONCLUSIÓN

La amplia variedad de hallazgos patológicos en el tronco cerebral de pacientes adultos, permite concluir que la precisa definición histopatológica no sólo determina la terapéutica adecuada, sino que también advierte sobre las consecuencias deletéreas, en ocasiones catastróficas, de los tratamientos empíricos. En este contexto, las llamadas ZES ofrecen un acceso factible a las lesiones estructurales del tronco cerebral.

Declaration of patient consent

Patient’s consent not required as there are no patients in this study.

Apoyo financiero y patrocinio

Publication of this article was made possible by the James I. and Carolyn R. Ausman Educational Foundation.

Conflicto de interés

Ninguno para declarar

Agradecimiento

Nuestro reconocimiento a la Dra Patricia Maggiora, Dr Diego Hernández y Dra Cinthia Purves por la participación en la discusión de los casos.

References

1. Ammirati M, Bernardo A, Musumeci A, Bricolo A. Comparison of different infratentorial-supracerebellar approaches to the posterior and middle incisural space: A cadaveric study. J Neurosurg. 2002. 97: 922-8

2. Boviatsis EJ, Kouyialis AT, Stranjalis G, Korfias S, Sakas DE. CT-guided stereotactic biopsies of brain stem lesions: Personal experience and literature review. Neurol Sci. 2003. 24: 97-102

3. Bricolo A, Turazzi S, Bricolo A, Turazzi S.editors. Surgery for gliomas and other mass lesions of the brainstem. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. New York: Springer; 1995. p. 261-341

4. Cavalcanti DD, Preul MC, Kalani MY, Spetzler RF. Microsurgical anatomy of safe entry zones to the brainstem. J Neurosurg. 2016. 124: 1359-76

5. Chen X, Weigel D, Ganslandt O, Buchfelder M, Nimsky C. Diffusion tensor imaging and white matter tractography in patients with brainstem lesions. Acta Neurochir (Wien). 2007. 149: 1117-31

6. Iwanaga J, Granger A, Vahedi P, Loukas M, Oskouian RJ, Fries FN. Mapping the Internal Anatomy of the Lateral Brainstem: Anatomical Study with Application to Far Lateral Approaches to Intrinsic Brainstem Tumors. Cureus. 2017. 9: e1010-

7. Kondziolka D, Lunsford LD. Stereotactic biopsy for intrinsic lesions of the medulla through the long-axis of the brainstem: Technical considerations. Acta Neurochir (Wien). 1994. 129: 89-91

8. Kyoshima K, Sakai K, Goto T, Tanabe A, Sato A, Nagashima H. Gross total surgical removal of malignant glioma from the medulla oblongata: Report of two adult cases with reference to surgical anatomy. J Clin Neurosci. 2004. 11: 75-80

9. Massager N, David P, Goldman S, Pirotte B, Wikler D, Salmon I. Combined magnetic resonance imaging-and positron emission tomography-guided stereotactic biopsy in brainstem mass lesions: Diagnostic yield in a series of 30 patients. J Neurosurg. 2000. 93: 951-7

10. Morota N, Deletis V. The importance of brainstem mapping in brainstem surgical anatomy before the fourth ventricle and implication for intraoperative neurophysiological mapping. Acta Neurochir (Wien). 2006. 148: 499-509

11. Mursch K, Halatsch ME, Markakis E, Behnke-Mursch J. Intrinsic brainstem tumours in adults: Results of microneurosurgical treatment of 16 consecutive patients. Br J Neurosurg. 2005. 19: 128-36

12. Rabadán AT, Campero A, Hernández D. Surgical Application of the Suboccipital Subtonsillar Approach to Reach the Inferior Half of Medulla Oblongata Tumors in Adult Patients. Front Surg. 2015. 2: 72-

13. Rabadán AT, Hernández D. Relevance of histopathological diagnosis in the treatment of brainstem lesions in adults. Medicina (B Aires). 2018. 78: 305-10

14. Rachinger W, Grau S, Holtmannspötter M, Herms J, Tonn JC, Kreth FW. Serial stereotactic biopsy of brainstem lesions in adults improves diagnostic accuracy compared with MRI only. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009. 80: 1134-9

15. Recalde R, Figueiredo EG, de Oliveira E. Microsurgical anatomy of the safe entry zones on the anterolateral brainstem related to surgical approaches to cavernous malformations. Neurosurgery. 2008. 62: 509-17

16. Rhoton A. Available from: http://www.rothon.ineurodb.org [Last accessed on 2019 Jul 10].

17. Sala F. A spotlight on intraoperative neurophysiological monitoring of the lower brainstem. Clin Neurophysiol. 2017. 128: 1369-71

18. Salmaggi A, Fariselli L, Milanesi I, Lamperti E, Silvani A, Bizzi A. Natural history and management of brainstem gliomas in adults. A retrospective Italian study. J Neurol. 2008. 255: 171-7

19. Schumacher M, Schulte-Mönting J, Stoeter P, Warmuth-Metz M, Solymosi L. Magnetic resonance imaging compared with biopsy in the diagnosis of brainstem diseases of childhood: A multicenter review. J Neurosurg. 2007. 106: 111-9

20. Ziyal IM, Sekhar LN, Salas E. Subtonsillar-transcerebellomedullary approach to lesions involving the fourth ventricle, the cerebellomedullary fissure and the lateral brainstem. Br J Neurosurg. 1999. 13: 276-84