- Department of Neurosurgery, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Correspondence Address:
Damián Bendersky
Department of Neurosurgery, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
DOI:10.4103/2152-7806.137944
Copyright: © 2014 Bendersky D. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.How to cite this article: Damián Bendersky, Ajler P, Yampolsky C. El uso de la neuromodulación para el tratamiento del temblor. Surg Neurol Int 04-Aug-2014;5:
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Abstract
Introducción:El temblor puede ser un desorden incapacitante y el tratamiento de primera línea para estos pacientes es farmacológico. Sin embargo, este tratamiento puede llevar a una reducción satisfactoria del temblor en sólo el 50% de los pacientes con temblor esencial. La talamotomía era el tratamiento de elección para el temblor refractario al tratamiento médico hasta que comenzó a utilizarse la estimulación cerebral profunda (ECP) del núcleo ventral intermedio (Vim) del tálamo. En la actualidad, raramente se realiza la talamotomía.
Métodos:Este artículo es una revisión no sistemática de las indicaciones, resultados, parámetros de programación y técnica quirúrgica de la ECP del Vim para el tratamiento del temblor.
Resultados:Aunque los resultados clínicos son similares usando la talamotomía o la ECP del Vim, la primera causa más efectos adversos que la última. Además, la ECP puede ser usada bilateralmente, mientras que la talamotomía tiene un alto riesgo de causar disartria cuando se realiza de ambos lados. La ECP del Vim logró una adecuada mejoría del temblor en varias series de pacientes con temblor causado por temblor esencial, enfermedad de Parkinson o esclerosis múltiple. Además del Vim, hay otros blancos que están siendo usados por varios autores, tales como la zona incerta y las radiaciones prelemniscales.
Conclusión:La ECP del Vim es un tratamiento útil para el temblor incapacitante refractario al tratamiento médico. Es esencial realizar una precisa selección de pacientes, así como utilizar una técnica quirúrgica correcta. Aún se desconoce el mejor blanco estereotáctico para el temblor, aunque el Vim es el más usado.
Keywords: Essential tremor, Parkinson's disease, multiple sclerosis, deep brain stimulation, ventral intermedius nucleus, Temblor esencial, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, estimulación cerebral profunda, núcleo ventral intermedio
INTRODUCCIÓN
El temblor es un movimiento rítmico, involuntario y oscilatorio que puede afectar uno o varios segmentos del cuerpo, resultando en una contracción alternante de grupos musculares opuestos.[
La Sociedad Internacional de Neuromodulación (International Neuromodulation Society) define a la neuromodulación como la alteración terapéutica de la actividad en el sistema nervioso central, periférico o autónomo, ya sea eléctrica o farmacológica, por medio de dispositivos implantables.[
El tipo de neuromodulación que se utiliza corrientemente para el tratamiento del temblor es la estimulación cerebral profunda (ECP), al igual que en otros tipos de movimientos anormales. La ECP es un método no ablativo y reversible, cuyos blancos son los mismos que aquellos utilizados para realizar las lesiones estereotácticas. Mientras éstas últimas destruyen un volumen de tejido cerebral, la ECP genera un campo eléctrico reversible alrededor de los contactos activos del electrodo, con un mínimo efecto microlesional durante su colocación. Debe tenerse en cuenta que se trata de un tratamiento sintomático y no curativo, al no solucionar la condición patológica subyacente.[
TEMBLOR ESENCIAL
El TE es el tipo más común de temblor patológico. Los términos “esencial” o “idiopático” hacen referencia a la naturaleza primaria de esta entidad. Su prevalencia aumenta con la edad hasta alcanzar valores superiores al 5% en mayores de 60 años, superando así a la EP. Afecta a ambos sexos por igual y puede existir una historia familiar de TE, con un patrón mendeliano dominante. Es típicamente un temblor postural y/o cinético que mejora con el consumo de alcohol en la mayor parte de los pacientes. Sin embargo, como ya se aclaró previamente, ciertos pacientes también tienen un componente de temblor de reposo. El TE puede empeorar con la ansiedad, el estrés y el consumo de cafeína. Mientras que el temblor fisiológico cede al cargar peso en la extremidad afectada, el TE no se modifica y puede incluso empeorar. El tono muscular es normal y no hay bradiquinesia o ataxia significativa. Se desarrolla en forma insidiosa y progresa lentamente con el paso de los años, aunque se desconozca a ciencia cierta la causa subyacente de tal progresión. Aunque afecta más frecuentemente los miembros superiores (aproximadamente 95% de los casos), puede involucrar también a otras partes del organismo como la cabeza (34%), la voz (12%), la cara (5%), el tronco (5%) y los miembros inferiores (20%). El TE puede ser asimétrico, pero raramente es unilateral, como ocurre en los estadios más tempranos de la EP. Presenta una frecuencia de 4-12 Hz en miembros superiores y de 2-8 Hz en su forma cefálica. Esta última forma es del tipo lado a lado (“no-no”). La frecuencia del temblor disminuye con la edad, mientras que la amplitud del mismo tiende a aumentar. El diagnóstico de TE es básicamente clínico. El TE puede incapacitar al paciente para realizar las actividades de la vida diaria, conduciendo así a una disminución en la calidad de vida. Debe tenerse en cuenta que además de los síntomas motores, el paciente sufrirá una limitación en su vida social, produciendo consecuentemente un desgaste psicológico; ésta reacción estará modulada por la visión e interpretación que el paciente tiene de su enfermedad y sus limitaciones. Se vio que más del 70% de los pacientes con TE ven afectada su calidad de vida, pero solo el 10% reciben algún tipo de tratamiento. Hasta la fecha, no existe tratamiento curativo para el TE, sino que se cuenta únicamente con tratamientos paliativos, no por esto poco efectivos.[
La etiología del TE es desconocida. Se cree que estarían involucrados en su fisiopatología el cerebelo, el tálamo y áreas corticales frontales, interconectadas a través de un circuito cerebelo-tálamo-cortical. Aparentemente, la ECP del núcleo ventral intermedio del tálamo (Vim) excitaría esta vía en lugar de inhibirla. Probablemente exista un marcapaso del temblor dentro del sistema nervioso central de los pacientes con TE. Se considera que estas células generadoras del temblor (células tremorigénicas) estarían en el Vim. Estas neuronas producirían una red sincronizada de descargas tanto en la frecuencia del temblor como al doble de ésta, es decir en el primer armónico.[
Como ya se dijo previamente, el tratamiento actual del TE es netamente sintomático. Todos los pacientes deben ser aconsejados acerca de la disminución del consumo de cafeína, evitar las situaciones de estrés y mantener un sueño adecuado. El tratamiento farmacológico debería iniciarse cuando el temblor genera incapacidad funcional y dificultad en las actividades de la vida diaria, ya que no es libre de efectos adversos. En algunos casos, al principio puede utilizarse la medicación a demanda si los síntomas aparecen únicamente en situaciones de estrés o ansiedad. Los fármacos de primera línea son el propanolol (un β-bloqueante) o la primidona (un anticonvulsivante), que tienen un nivel de evidencia A, es decir, está establecido que son efectivos. Si no se logran buenos resultados, pueden asociarse ambas drogas o agregar una droga de segunda línea como: topiramato, gabapentin, benzodiacepinas o levetiracetam. Lo mismo puede hacerse cuando uno o ambos fármacos de primera línea se encontrasen contraindicados o no fuesen tolerados por el paciente. En casos refractarios, también pueden probarse fármacos de tercera línea como la clozapina o la mirtazapina. La inyección de toxina botulínica es más útil para formas focales de temblor como el temblor de la voz, cefálico o de tareas específicas. Hay que considerar que esta toxina produce como efecto adverso la debilidad de los músculos implicados, por lo que se vio mejoría del temblor de la mano en pacientes con TE, pero sin mejoría del estado funcional.[
Si bien existen diferentes tratamientos quirúrgicos disponibles para el TE, como la talamotomía (estereotáctica por radiofrecuencia o radioquirúrgica) y la ECP del Vim o las radiaciones prelemniscales/área subtalámica posterior (RPL/ASP), en este texto nos centraremos en la ECP. La selección de los candidatos para cirugía es, probablemente, el paso más importante del procedimiento. Por lo tanto, el paciente debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario, con el fin de optimizar los resultados. El paciente con temblor severo, incapacitante, que afecta la calidad de vida y es refractario al tratamiento médico será candidato para cirugía. En algunos casos, un temblor que luzca leve para el examinador puede ser extremadamente incapacitante para el paciente debido a su estilo de vida u ocupación. Si se utiliza la escala de Fahn-Tolosa-Marin (0 = sin temblor, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = severo, 4 = muy severo), los grados 3 y 4 se consideran más plausibles de requerir cirugía.[
Aunque en el pasado la talamotomía estereotáctica del Vim fue el procedimiento de elección para el tratamiento quirúrgico del TE, actualmente fue reemplazada por la ECP del mismo núcleo. Mientras que la talamotomía produce una lesión irreversible, la ECP es reversible y permite ajustar los parámetros de estimulación para optimizar los resultados. Además, la primera es riesgosa cuando se realiza en forma bilateral, mientras que la ECP podría llevarse a cabo en ambos lados a la vez con menor riesgo, teniendo en cuenta que los efectos adversos producidos por la estimulación pueden revertirse rápidamente con la programación. La talamotomía bilateral tiene alto riesgo de producir hipofonía, disartria y déficit cognitivo. Debido a esto, si se desea tratar el temblor en forma bilateral, debe optarse por la ECP. Si ya se realizó una talamotomía de un lado y se desea tratar el otro, debe colocarse un electrodo en el nuevo lado a tratar. Por otro lado, el costo de la ECP es mayor y tiene las complicaciones propias de un dispositivo implantable, además de requerir recambios de batería cada 3 a 5 años en promedio y controles del sistema de por vida. Actualmente, se encuentran disponibles en el mercado baterías recargables que tienen una mayor duración. Una forma de prolongar la duración de la batería es apagar el GII durante la noche, disminuyendo así el consumo de corriente eléctrica. La diferencia entre la talamotomía y la ECP radica principalmente en el mayor riesgo de complicaciones neurológicas graves (como debilidad contralateral, disartria y confusión) en la primera, ya que los resultados en cuanto al control del temblor son semejantes entre ambos procedimientos. Según los resultados reportados en la literatura, aproximadamente el 70-90% de los pacientes sometidos a talamotomía logran controlar el temblor del miembro superior contralateral de distintas etiologías. El déficit motor contralateral que puede encontrarse en algunos casos posteriormente a la talamotomía es una complicación que probablemente se deba a que la lesión es justo medial a la región de la cápsula interna donde transitan las fibras motoras del miembro inferior del lado opuesto.[
La mejoría del temblor con la ECP del Vim es generalmente mayor al 70%, pudiendo llegar hasta más del 90%, con una duración de al menos 5 a 7 años.[
Aunque el Vim es el blanco tradicional para la ECP en el tratamiento del TE, aún hay pacientes que no se benefician con este tratamiento. Esto llevó a buscar nuevos blancos estereotácticos, como el núcleo subtalámico (NST) y el ASP, que incluye la zona incerta (ZI), el campo de Forel H2 y las RPL. La ZI es un agregado de neuronas diencefálicas, mientras que las RPL son axones localizados frente al lemnisco medial, lateralmente al núcleo rojo, posteromediales al NST y por debajo del tálamo. Entre estas fibras se destacan las reticulotalámicas y las pedunculopontinas, entre otras. El campo de Forel H2 es un haz de fibras eferentes del globo pálido que luego de cruzar la cápsula interna pasan entre la ZI y el NST, ascendiendo después hacia el tálamo.[
Otra alternativa a la ECP del Vim es la talamotomía radioquirúrgica (TR) del mismo núcleo, que estaría indicada en aquellos pacientes que no pudiesen tolerar la talamotomía estereotáctica por radiofrecuencia o la colocación de electrodos para ECP debido al riesgo quirúrgico elevado por edad muy avanzada o comorbilidades, como por ejemplo: enfermedad cardíaca o pulmonar severa, coagulopatías y uso de anticoagulantes. Aunque carece de las complicaciones de un dispositivo implantable como ocurre en la ECP, la TR tiene sus propias e infrecuentes complicaciones, generalmente causadas por una reacción excesiva a la radiación que puede desencadenar en un nuevo daño neurológico. Una lesión de mayor tamaño a la deseada o no ubicada correctamente puede dañar la cápsula interna así como también los núcleos talámicos sensitivos. Las complicaciones pueden aparecer incluso meses después del procedimiento, requiriendo entonces un seguimiento a largo plazo. Por el contrario, la falla de la TR comúnmente se relaciona con una lesión de tamaño menor a la necesaria. Debe tenerse en cuenta que la TR no tiene riesgo de hemorragia ni meningitis postoperatoria. Otra ventaja sobre la ECP es su menor costo. Dentro de las desventajas de la TR podemos destacar la imposibilidad de confirmar el sitio de lesión intraoperatoriamente con neurofisiología y el efecto clínico no inmediato del procedimiento (1 a 6 meses en general). Sería una opción viable para pacientes que igualmente no toleran la estimulación intraoperatoria. Luego de la TR, la secuencia T1 de RMI muestra típicamente una lesión de unos 4 mm que realza en forma anular con gadolinio. La misma se ve hiperintensa en T2, involucrando un área mayor. Esta imagen en T2 probablemente no representa necrosis, sino edema.[
TEMBLOR EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
El temblor de la EP se caracteriza por ser asimétrico, aparecer luego de permanecer algunos segundos en reposo y extinguirse con el inicio del movimiento, con una frecuencia de 4-8 Hz. Algunos pacientes pueden tener un componente de temblor postural o cinético, que puede tener la misma frecuencia (tipo 1) o superior (tipo 2) que el de reposo. Es típico que el temblor desaparezca al cambiar el miembro de posición y luego reaparezca luego de un corto intervalo de tiempo (temblor reemergente). Puede notarse el temblor de la mano afectada durante la marcha. El temblor cefálico y de la voz es más común en el TE que en la EP. Mientras que el temblor de reposo en general responde adecuadamente al tratamiento médico, el componente postural o cinético asociado no muestra una respuesta tan favorable. Sin embargo, la respuesta del temblor a los diferentes tipos de fármacos utilizados para este fin es impredecible. Los fármacos más utilizados son los siguientes: levodopa, pergolida, pramipexol, selegilina, rasagilina, bromocriptina, cabergolina, amantadina y anticolinérgicos.[
Los pacientes con la forma de EP en la cual predomina el temblor y que a su vez éste es refractario al tratamiento médico, pueden ser sometidos a ECP del Vim. Así como ocurre con los pacientes con TE, el temblor de la EP puede ser incapacitante para las actividades de la vida diaria o el estilo de vida del sujeto. El candidato ideal para ECP del Vim en la EP es aquel con la variante en la cual predomina el temblor, con el componente en reposo como síntoma principal y que sea refractario al tratamiento médico; tampoco deben ser significativos ni fuentes de discapacidad los otros síntomas de la EP o de su tratamiento farmacológico como: rigidez, bradiquinesia, alteración en la marcha, fluctuaciones motoras o disquinesias. Frecuentemente, los pacientes con esta variante de la EP tienen una mínima progresión del resto de los síntomas de la EP con el paso del tiempo. Sin embargo, el Vim es un blanco poco utilizado para la EP, ya que su modulación no tiene efectos significativos sobre la bradiquinesia, la rigidez o la marcha. Además debe tenerse en cuenta que los blancos típicos para la ECP en la EP, el globo pálido interno o el NST, también mostraron efectividad en la reducción del temblor, por lo que algunos autores los consideran como los blancos más adecuados aún en aquellos pacientes con la variante de la EP con temblor predominante. Sin dudas el Vim no debe ser utilizado en pacientes que no padezcan de esta variante de EP. El resto de las consideraciones preoperatorias son similares a las descriptas para el TE.[
TEMBLOR EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
El temblor en la EM tiene una prevalencia de 25-60%, aunque debe aclararse que la misma no es fácil de establecer debido a los picos y remisiones en la sintomatología de esta enfermedad. Como en los otros tipos de temblor, éste puede ser refractario al tratamiento médico, convirtiéndose en una causa mayor de discapacidad.[
COLOCACIÓN DE ELECTRODOS EN EL VIM
El objetivo del procedimiento es colocar uno o dos electrodos (si es bilateral) de 4 contactos en el Vim, conectándolos con un cable extensor al GII, que se ubicará en la región infraclavicular. Un mismo GII puede ser conectado a ambos electrodos en el caso de ser un procedimiento bilateral. Como ya se mencionó previamente, el implante bilateral puede hacerse en un mismo tiempo quirúrgico o escalonado en dos cirugías diferentes. La cirugía consta básicamente de 2 tiempos: un primer momento con el paciente despierto en el cual se colocan los electrodos bajo anestesia local y un segundo tiempo bajo anestesia general para la colocación del GII en el bolsillo subcutáneo. Ambos tiempos se realizan secuencialmente durante un mismo procedimiento.[
Las coordenadas estereotácticas se pueden obtener mediante estereotaxia con o sin aro. El aro debe ser colocado paralelo a la línea orbitomeatal (desde el canto lateral de la órbita hasta el trago) para poder luego disponer del plano de la línea intercomisural, que une la comisura anterior (CA) con la posterior (CP), ya que de otra forma no quedará esta línea en un mismo corte axial. Luego se realiza una tomografía computada o RMI con el aro o los fiduciarios del sistema de neuronavegación colocados. En la era pre-tomográfica, esto se realizaba mediante ventriculografía. Es una práctica común realizar la tomografía en esa instancia y luego fusionarla mediante un sistema informático con la RMI del paciente realizada previamente sin el aro o los fiduciarios. Las imágenes obtenidas se utilizan para marcar el blanco estereotáctico por visión directa del mismo (método directo), por medio de fórmulas o fusionándolas con un atlas estereotáctico (métodos indirectos).[
Luego se planifica la trayectoria del electrodo, que debe evitar pasar a través de vasos corticales y subcorticales. También es fundamental obtener una gran superficie de contacto entre el electrodo y la estructura blanco.[
El seguimiento postoperatorio es muy relevante en estos pacientes, tanto por la posibilidad de desarrollarse complicaciones como por la programación adecuada del GII, que consiste en obtener la máxima reducción del temblor con el más bajo consumo de corriente eléctrica posibles, pero minimizando los efectos adversos. La programación puede llevarla a cabo el mismo neurocirujano o un neurólogo especializado en movimientos anormales. La medicación debe ir ajustándose a la nueva condición clínica. En general, la programación del GII se inicia 2 a 4 semanas luego del implante, cuando la función neuronal vuelve a su actividad cotidiana luego del trauma inicial de la cirugía, que genera edema alrededor del electrodo; sin embargo, puede también iniciarse la ECP más tempranamente.[
Como todo procedimiento quirúrgico, la ECP no está libre de complicaciones. Dentro de las complicaciones típicas de la colocación de electrodos profundos en general podemos encontrar: hemorragia intracerebral, infección, mal funcionamiento del dispositivo, fractura o migración del electrodo, erosión de la piel y dolor en el sitio de implante del GII. Además, están los efectos adversos relacionados con la estimulación, principalmente ocasionados por la estimulación conjunta de estructuras adyacentes al blanco. Su frecuencia varía según el procedimiento sea uni o bilateral, como ya fue expuesto previamente.[
La realización de una RMI en pacientes con un sistema de ECP implantado puede producir daño, principalmente por la generación de calor en el electrodo. El GII debe ser apagado y programado en 0,0 V previo a la RMI. Luego de estudio, el GII debe ser encendido y programado nuevamente. Si estos pacientes requieren posteriormente una cirugía, el GII debe ser apagado previamente para una utilización segura del electrobisturí, ya que el monopolar puede producir injuria térmica del cerebro, reprogramación del GII y daños en el dispositivo. Debe tenerse en cuenta también que el GII puede producir artificios durante la realización de un electrocardiograma. Cuando un mismo paciente requiere un marcapaso y un sistema de ECP, la estimulación bipolar de ambos dispositivos disminuye la interferencia entre ellos. Si el paciente ya tenía un marcapaso colocado, el mismo debe colocarse previamente en modo bipolar y las sesiones de programación postoperatorias deben realizarse bajo monitoreo cardíaco. La utilización de diatermia de onda corta (por microondas o ultrasonido) usada comúnmente en fisioterapia se encuentra contraindicada en los pacientes implantados con un dispositivo de ECP.[
CONCLUSIÓN
A pesar de la ausencia de evidencia clase A, la ECP del Vim es un procedimiento útil para el manejo del temblor incapacitante y refractario al tratamiento médico, causado por distintas etiologías. Es fundamental la adecuada elección del paciente y una correcta localización del electrodo mediante una técnica quirúrgica óptima. Aún se desconoce cuál es el blanco que produce mayor reducción del temblor con menor incidencia de efectos adversos.
References
1. Abboud H, Ahmed A, Fernandez HH. Essential tremor: Choosing the right management plan for your patient. Cleve Clin J Med. 2011. 78: 821-8
2. Air EL, Ryapolova-Webb E, de Hemptinne C, Ostrem JL, Galifianakis NB, Larson PS. Acute effects of thalamic deep brain stimulation and thalamotomy on sensorimotor cortex local field potentials in essential tremor. Clin Neurophysiol. 2012. 123: 2232-8
3. Akbostanci MC, Slavin KV, Burchiel KJ. Stereotactic ventral intermedial thalamotomy for the treatment of essential tremor: Results of a series of 37 patients. Stereotact Funct Neurosurg. 1999. 72: 174-7
4. Alusi SH, Worthington J, Glickman S, Bain PG. A study of tremor in multiple sclerosis. Brain. 2001. 124: 720-30
5. Anouti A, Koller WC. Tremor disorders. Diagnosis and management. West J Med. 1995. 162: 510-3
6. Baizabal Carvallo JF, Mostile G, Almaguer M, Davidson A, Simpson R, Jankovic J. Deep brain stimulation hardware complications in patients with movement disorders: Risk factors and clinical correlations. Stereotact Funct Neurosurg. 2012. 90: 300-6
7. Bardinet E, Belaid H, Grabli D, Welter ML, Vidal SF, Galanaud D. Thalamic stimulation for tremor: Can target determination be improved?. Mov Disord. 2011. 26: 307-12
8. Belda Lois JM. Principios biomecánicos para la supresión del temblor por medios ortésicos. Tesis doctoral. Instituto de Biomecánica de Valencia, Universidad Politécnica de Valencia, Valencia, España. 2009. p.
9. Benabid AL, Pollak P, Gao D, Hoffmann D, Limousin P, Gay E. Chronic electrical stimulation of the ventralis intermedius nucleus of the thalamus as a treatment of movement disorders. J Neurosurg. 1996. 84: 203-14
10. Benito-León J, Louis ED. Management of essential tremor, including medical and surgical approaches. Handb Clin Neurol. 2011. 100: 449-56
11. Berk C, Carr J, Sinden M, Martzke J, Honey CR. Thalamic deep brain stimulation for the treatment of tremor due to multiple sclerosis: A prospective study of tremor and quality of life. J Neurosurg. 2002. 97: 815-20
12. Bittar RG, Hyam J, Nandi D, Wang S, Liu X, Joint C. Thalamotomy versus thalamic stimulation for multiple sclerosis tremor. J Clin Neurosci. 2005. 12: 638-42
13. Accessed November 10, 2012. Available at: http://www.prd-journal.com/article/S1353-8020 (12)00233-7/abstract .
14. Blomstedt P, Fytagoridis A, Tisch S. Deep brain stimulation of the posterior subthalamic area in the treatment of tremor. Acta Neurochir (Wien). 2009. 151: 31-6
15. Blomstedt P, Sandvik U, Fytagoridis A, Tisch S. The posterior subthalamic area in the treatment of movement disorders: Past, present, and future. Neurosurgery. 2009. 64: 1029-38
16. Blomstedt P, Sandvik U, Hariz MI, Fytagoridis A, Forsgren L, Hariz GM. Influence of age, gender and severity of tremor on outcome after thalamic and subthalamic DBS for essential tremor. Parkinsonism Relat Disord. 2011. 17: 617-20
17. Blomstedt P, Sandvik U, Linder J, Fredricks A, Forsgren L, Hariz MI. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus versus the zona incerta in the treatment of essential tremor. Acta Neurochir (Wien). 2011. 153: 2329-35
18. Blomstedt P, Sandvik U, Tisch S. Deep brain stimulation in the posterior subthalamic area in the treatment of essential tremor. Mov Disord. 2010. 25: 1350-6
19. Brin MF, Lyons KE, Doucette J, Adler CH, Caviness JN, Comella CL. A randomized, double masked, controlled trial of botulinum toxin type A in essential hand tremor. Neurology. 2001. 56: 1523-8
20. Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL, Lozano AM, Volkmann J, Stefani A. Deep brain stimulation for Parkinson disease: an expert consensus and review of key issues. Arch Neurol. 2011. 68: 165-
21. Carrillo-Ruiz JD, Velasco F, Jimènez F, Castro G, Velasco AL, Hernández JA. Bilateral electrical stimulation of prelemniscal radiations in the treatment of advanced Parkinson's disease. Neurosurgery. 2008. 62: 347-57
22. Accessed November 12, 2012. Available at: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1525-1403.2012.00503x/abstract .
23. Charles PD, Esper GJ, Davis TL, Maciunas RJ, Robertson D. Classification of tremor and update on treatment. Am Fam Physician. 1999. 59: 1565-72
24. Cohen DB, Oh MY, Baser SM, Angle C, Whiting A, Birk C. Fast-track programming and rehabilitation model: A novel approach to postoperative deep brain stimulation patient care. Arch Phys Med Rehabil. 2007. 88: 1320-4
25. Cooper S, Bowes M. Surgical considerations for tremor and dystonia. Cleve Clin J Med. 2012. 79: S40-3
26. Cooper SE, Kuncel AM, Wolgamuth BR, Rezai AR, Grill WM. A model predicting optimal parameters for deep brain stimulation in essential tremor. J Clin Neurophysiol. 2008. 25: 265-273
27. De Oliveira Junior JO, Cukiert A.editors. Deep brain stimulation (DBS) for Parkinson's disease. Neuromodulation. Sao Paulo: Alaúde Editorial; 2010. p. 168-192
28. Deuschl G, Bain P. Deep brain stimulation for tremor [correction of trauma]: patient selection and evaluation. Mov Disord. 2002. 17: S102-11
29. Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc Scientific Committee. Mov Disord. 1998. 13: 2-23
30. Diaz NL, Louis ED. Survey of medication usage patterns among essential tremor patients: Movement disorder specialists vs. general neurologists. Parkinsonism Relat Disord. 2010. 16: 604-7
31. Duma CM, Jacques DB, Kopyov OV, Mark RJ, Copcutt B, Farokhi HK. Gamma knife radiosurgery for thalamotomy in parkinsonian tremor: A five-year experience. J Neurosurg. 1998. 88: 1044-9
32. Elble RJ. Diagnostic criteria for essential tremor and differential diagnosis. Neurology. 2000. 54: S2-6
33. Espinoza J, Arango G, Fonseca M, Gálvez J, Atuesta J, Cukiert A.editors. Prelemniscal radiation deep brain stimulation: Indications ans results. Neuromodulation. Sao Paulo: Alaúde Editorial; 2010. p. 236-41
34. Favilla CG, Ullman D, Wagle Shukla A, Foote KD, Jacobson CE, Okun MS. Worsening essential tremor following deep brain stimulation: Disease progression versus tolerance. Brain. 2012. 135: 1455-62
35. Feys P, Helsen W, Liu X, Mooren D, Albrecht H, Nuttin B. Effects of peripheral cooling on intention tremor in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005. 76: 373-9
36. Figueiredo D, Figueiredo D, Cukiert A.editors. Deep brain stimulation for non-Parkinson×s disease tremor. Neuromodulation. Sao Paulo: Alaúde Editorial; 2010. p. 230-235
37. Fodstad H, Hariz M. Electricity in the treatment of nervous system disease. Acta Neurochir Suppl. 2007. 97: 11-9
38. Fox MW, Ahlskog JE, Kelly PJ. Stereotactic ventrolateralis thalamotomy for medically refractory tremor in post-levodopa era Parkinson's disease patients. J Neurosurg. 1991. 75: 723-30
39. Frighetto L, Bizzi J, Annes RD, Silva Rdos S, Oppitz P. Stereotactic radiosurgery for movement disorders. Surg Neurol Int. 2012. 3: S10-6
40. Geny C, Nguyen JP, Pollin B, Feve A, Ricolfi F, Cesaro P. Improvement of severe postural cerebellar tremor in multiple sclerosis by chronic thalamic stimulation. Mov Disord. 1996. 11: 489-94
41. Giller CA, Dewey RB. Ventralis intermedius thalamotomy can succeed when ventralis intermedius thalamic stimulation fails: Report of 2 cases for tremor. Stereotact Funct Neurosurg. 2002. 79: 51-6
42. Godinho F, Guimaraes Rocha MS, Cukiert A.editors. Microelectrode recording in the determination of DBS targets. Neuromodulation. Sao Paulo: Alaúde Editorial; 2010. p. 193-212
43. Hariz GM, Blomstedt P, Koskinen LO. Long-term effect of deep brain stimulation for essential tremor on activities of daily living and health-related quality of life. Acta Neurol Scand. 2008. 118: 387-94
44. Hariz MI, Krack P, Alesch F, Augustinsson LE, Bosch A, Ekberg R. Multicentre European study of thalamic stimulation for parkinsonian tremor: A 6 year follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008. 79: 694-9
45. Hassan A, Ahlskog JE, Rodriguez M, Matsumoto JY. Surgical therapy for multiple sclerosis tremor: A 12-year follow-up study. Eur J Neurol. 2012. 19: 764-8
46. Hatzis A, Stranjalis G, Megapanos C, Sdrolias PG, Panourias IG, Sakas DE. The current range of neuromodulatory devices and related technologies. Acta Neurochir Suppl. 2007. 97: 21-9
47. Hernando Requejo V, Pastor J, Pedrosa Sánchez M, Luengo Dos Santos A, Sola RG. [Treatment of a case of essential tremor with subthalamic stimulation]. Rev Neurol. 2004. 38: 637-9
48. Hooper AK, Okun MS, Foote KD, Fernandez HH, Jacobson C, Zeilman P. Clinical cases where lesion therapy was chosen over deep brain stimulation. Stereotact Funct Neurosurg. 2008. 86: 147-52
49. Hooper J, Taylor R, Pentland B, Whittle IR. A prospective study of thalamic deep brain stimulation for the treatment of movement disorders in multiple sclerosis. Br J Neurosurg. 2002. 16: 102-9
50. Hosseini H, Mandat T, Waubant E, Agid Y, Lubetzki C, Lyon-Caen O. Unilateral thalamic deep brain stimulation for disabling kinetic tremor in multiple sclerosis. Neurosurgery. 2012. 70: 66-9
51. Hubble JP, Busenbark KL, Wilkinson S, Pahwa R, Paulson GW, Lyons K. Effects of thalamic deep brain stimulation based on tremor type and diagnosis. Mov Disord. 1997. 12: 337-41
52. Hubble JP, Busenbark KL, Wilkinson S, Penn RD, Lyons K, Koller WC. Deep brain stimulation for essential tremor. Neurology. 1996. 46: 1150-3
53. Jankovic J, Cardoso F, Grossman RG, Hamilton WJ. Outcome after stereotactic thalamotomy for parkinsonian, essential, and other types of tremor. Neurosurgery. 1995. 37: 680-6
54. Jiménez MC, Vingerhoets FJ. Tremor revisited: treatment of PD tremor. Parkinsonism Relat Disord. 2012. 18: S93-5
55. Kelly PJ, Gillingham FJ. The long-term results of stereotaxic surgery and L-dopa therapy in patients with Parkinson's disease. A 10-year follow-up study. J Neurosurg. 1980. 53: 332-7
56. Kimber TE, Thompson PD. Upper limb tremor. Med J Aust. 2012. 196: 447-51
57. Kitagawa M, Murata J, Uesugi H, Kikuchi S, Saito H, Tashiro K. Two-year follow-up of chronic stimulation of the posterior subthalamic white matter for tremor-dominant Parkinson's disease. Neurosurgery. 2005. 56: 281-9
58. Koch M, Mostert J, Heersema D, De Keyser J. Tremor in multiple sclerosis. J Neurol. 2007. 254: 133-45
59. Koller WC, Lyons KE, Wilkinson SB, Pahwa R. Efficacy of unilateral deep brain stimulation of the VIM nucleus of the thalamus for essential head tremor. Mov Disord. 1999. 14: 847-50
60. Koller WC, Lyons KE, Wilkinson SB, Troster AI, Pahwa R. Long-term safety and efficacy of unilateral deep brain stimulation of the thalamus in essential tremor. Mov Disord. 2001. 16: 464-8
61. Kondziolka D, Ong JG, Lee JY, Moore RY, Flickinger JC, Lunsford LD. Gamma Knife thalamotomy for essential tremor. J Neurosurg. 2008. 108: 111-7
62. Kumar R, Lozano AM, Sime E, Lang AE. Long-term follow-up of thalamic deep brain stimulation for essential and parkinsonian tremor. Neurology. 2003. 61: 1601-4
63. Lambert D, Waters CH. Essential tremor. Curr Treat Options Neurol. 1999. 1: 6-13
64. Lang AE, Houeto JL, Krack P, Kubu C, Lyons KE, Moro E. Deep brain stimulation: preoperative issues. Mov Disord. 2006. 21: S171-96
65. Lee JY, Kondziolka D. Thalamic deep brain stimulation for management of essential tremor. J Neurosurg. 2005. 103: 400-3
66. Lenz FA, Normand SL, Kwan HC, Andrews D, Rowland LH, Jones MW. Statistical prediction of the optimal site for thalamotomy in parkinsonian tremor. Mov Disord. 1995. 10: 318-28
67. Limousin P, Speelman JD, Gielen F, Janssens M. Multicentre European study of thalamic stimulation in parkinsonian and essential tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999. 66: 289-96
68. Lind G, Schechtmann G, Lind C, Winter J, Meyerson BA, Linderoth B. Subthalamic stimulation for essential tremor. Short- and long-term results and critical target area. Stereotact Funct Neurosurg. 2008. 86: 253-8
69. Louis ED, Gillman A. Factors associated with receptivity to deep brain stimulation surgery among essential tremor cases. Parkinsonism Relat Disord. 2011. 17: 482-5
70. Louis ED, Vonsattel JP. The emerging neuropathology of essential tremor. Mov Disord. 2008. 23: 174-82
71. Lyons KE, Koller WC, Wilkinson SB, Pahwa R. Long term safety and efficacy of unilateral deep brain stimulation of the thalamus for parkinsonian tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001. 71: 682-4
72. Lyons KE, Pahwa R. Deep brain stimulation and tremor. Neurotherapeutics. 2008. 5: 331-8
73. Lyons KE, Pahwa R, Comella CL, Eisa MS, Elble RJ, Fahn S. Benefits and risks of pharmacological treatments for essential tremor. Drug Saf. 2003. 26: 461-81
74. Lyons MK. Deep brain stimulation: Current and future clinical applications. Mayo Clin Proc. 2011. 86: 662-72
75. Machado A, Fernandez HH, Deogaonkar M. Deep brain stimulation: What can patients expect from it?. Cleve Clin J Med. 2012. 79: 113-20
76. Machado AG, Deogaonkar M, Cooper S. Deep brain stimulation for movement disorders: Patient selection and technical options. Cleve Clin J Med. 2012. 79: S19-24
77. Mandat T, Koziara H, Rola R, Bonicki W, Nauman P. Thalamic deep brain stimulation in the treatment of essential tremor. Neurol Neurochir Pol. 2011. 45: 37-41
78. Mandat T, Koziara H, Tutaj M, Rola R, Bonicki W, Nauman P. Thalamic deep brain stimulation for tremor among multiple sclerosis patients. Neurol Neurochir Pol. 2010. 44: 542-5
79. Molnar GF, Sailer A, Gunraj CA, Lang AE, Lozano AM, Chen R. Thalamic deep brain stimulation activates the cerebellothalamocortical pathway. Neurology. 2004. 63: 907-9
80. Montgomery EB, Baker KB, Kinkel RP, Barnett G. Chronic thalamic stimulation for the tremor of multiple sclerosis. Neurology. 1999. 53: 625-8
81. Nagaseki Y, Shibazaki T, Hirai T, Kawashima Y, Hirato M, Wada H. Long-term follow-up results of selective VIM-thalamotomy. J Neurosurg. 1986. 65: 296-302
82. Nazzaro JM, Lyons KE, Pahwa R, Lozano A, Gildenberg P, Tasker R.editors. Management of essential tremor. Textbook of stereotactic and functional neurosurgery. Berlin: Springer-Verlag; 2009. p. 1743-55
83. Nguyen JP, Raoul S, Deligny C, Roualdes V, Keravel Y, Lozano A, Gildenberg P, Tasker R.editors. Management of Tremors other than Essential Tremor and Parkinson's Disease. Textbook of stereotactic and functional neurosurgery. Berlin: Springer-Verlag; 2009. p. 1757-66
84. Niranjan A, Kondziolka D, Baser S, Heyman R, Lunsford LD. Functional outcomes after gamma knife thalamotomy for essential tremor and MS-related tremor. Neurology. 2000. 55: 443-6
85. Novak KE, Dalvi A, Nenonene EK, Bernstein LP. Surgical treatment of tremor. Dis Mon. 2011. 57: 142-59
86. Obwegeser AA, Uitti RJ, Turk MF, Strongosky AJ, Wharen RE. Thalamic stimulation for the treatment of midline tremors in essential tremor patients. Neurology. 2000. 54: 2342-4
87. Ojeda LMC, Rodríguez WF, Amaya SLE. Diagnóstico diferencial del temblor. Acta Med. 2009. 7: 143-149
88. Ondo W, Jankovic J, Schwartz K, Almaguer M, Simpson RK. Unilateral thalamic deep brain stimulation for refractory essential tremor and Parkinson's disease tremor. Neurology. 1998. 51: 1063-9
89. Pahwa R, Lyons KE. Essential tremor: Differential diagnosis and current therapy. Am J Med. 2003. 115: 134-42
90. Pahwa R, Lyons KE, Wilkinson SB, Simpson RK, Ondo WG, Tarsy D. Long-term evaluation of deep brain stimulation of the thalamus. J Neurosurg. 2006. 104: 506-12
91. Pahwa R, Lyons KL, Wilkinson SB, Carpenter MA, Tröster AI, Searl JP, Overman J. Bilateral thalamic stimulation for the treatment of essential tremor. Neurology. 1999. 53: 1447-50
92. Pedrosa DJ, Reck C, Florin E, Pauls KA, Maarouf M, Wojtecki L. Essential tremor and tremor in Parkinson's disease are associated with distinct ‘tremor clusters’ in the ventral thalamus. Exp Neurol. 2012. 237: 435-43
93. Pizzolato G, Mandat T. Deep brain stimulation for movement disorders. Front Integr Neurosci. 2012. 6: 2-
94. Plaha P, Ben-Shlomo Y, Patel NK, Gill SS. Stimulation of the caudal zona incerta is superior to stimulation of the subthalamic nucleus in improving contralateral parkinsonism. Brain. 2006. 129: 1732-47
95. Plaha P, Khan S, Gill SS. Bilateral stimulation of the caudal zona incerta nucleus for tremor control. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008. 79: 504-13
96. Poon CC, Irwin MG. Anaesthesia for deep brain stimulation and in patients with implanted neurostimulator devices. Br J Anaesth. 2009. 103: 152-65
97. Putzke JD, Wharen RE, Obwegeser AA, Wszolek ZK, Lucas JA, Turk MF. Thalamic deep brain stimulation for essential tremor: Recommendations for long-term outcome analysis. Can J Neurol Sci. 2004. 31: 333-42
98. Putzke JD, Wharen RE, Wszolek ZK, Turk MF, Strongosky AJ, Uitti RJ. Thalamic deep brain stimulation for tremor-predominant Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2003. 10: 81-8
99. Quintern J, Immisch I, Albrecht H, Pöllmann W, Glasauer S, Straube A. Influence of visual and proprioceptive afferences on upper limb ataxia in patients with multiple sclerosis. J Neurol Sci. 1999. 163: 61-9
100. Rehncrona S, Johnels B, Widner H, Törnqvist AL, Hariz M, Sydow O. Long-term efficacy of thalamic deep brain stimulation for tremor: Double-blind assessments. Mov Disord. 2003. 18: 163-70
101. Rezai AR, Machado AG, Deogaonkar M, Azmi H, Kubu C, Boulis NM. Surgery for movement disorders. Neurosurgery. 2008. 62: 809-38
102. Sandvik U, Hariz GM, Blomstedt P. Quality of life following DBS in the caudal zona incerta in patients with essential tremor. Acta Neurochir (Wien). 2012. 154: 495-9
103. Accessed November 14, 2012. Available at: http://journals.lww.com/neurosurgery/pages/articleviewer.aspx?year=9000 and issue=00000 and article=98959 and type=abstract .
104. Schaltenbrand G, Wahren W. Atlas for stereotaxy of the human brain. Stuttgart, Thieme Medical Publishers. 1977. p.
105. Schulder M, Sernas T, Mahalick D, Adler R, Cook S. Thalamic stimulation in patients with multiple sclerosis. Stereotact Funct Neurosurg. 1999. 72: 196-201
106. Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, van Someren EJ, de Bie RM. A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med. 2000. 342: 461-8
107. Schuurman PR, Bosch DA, Merkus MP, Speelman JD. Long-term follow-up of thalamic stimulation versus thalamotomy for tremor suppression. Mov Disord. 2008. 23: 1146-53
108. Shahzadi S, Tasker RR, Lozano A. Thalamotomy for essential and cerebellar tremor. Stereotact Funct Neurosurg. 1995. 65: 11-7
109. Sydow O, Thobois S, Alesch F, Speelman JD. Multicentre European study of thalamic stimulation in essential tremor: A six year follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003. 74: 1387-91
110. Tarsy D, Scollins L, Corapi K, O’Herron S, Apetauerova D, Norregaard T. Progression of Parkinson's disease following thalamic deep brain stimulation for tremor. Stereotact Funct Neurosurg. 2005. 83: 222-7
111. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Essential tremor-the most common movement disorder in older people. Age Ageing. 2006. 35: 344-9
112. Torres CV, Moro E, Lopez-Rios AL, Hodaie M, Chen R, Laxton AW. Deep brain stimulation of the ventral intermediate nucleus of the thalamus for tremor in patients with multiple sclerosis. Neurosurgery. 2010. 67: 646-51
113. Ushe M, Mink JW, Revilla FJ, Wernle A, Schneider Gibson P, McGee-Minnich L. Effect of stimulation frequency on tremor suppression in essential tremor. Mov Disord. 2004. 19: 1163-8
114. Velasco F, Jiménez F, Pérez ML, Carrillo-Ruiz JD, Velasco AL, Ceballos J. Electrical stimulation of the prelemniscal radiation in the treatment of Parkinson's disease: an old target revised with new techniques. Neurosurgery. 2001. 49: 293-306
115. Velasco F, Velasco AL, Núñez JM, Castro G, Carrillo-Ruiz JD, Soto J, Cukiert A.editors. Neuromodulation: History, principles and current trends. Neuromodulation. Sao Paulo: Alaúde Editorial; 2010. p. 22-36
116. Venegas F P, Gómez R R, Sinning O M. Temblor esencial: Una revisión crítica. Rev Chil Neuro-Psiquiat. 2010. 48: 58-65
117. Wilms H, Sievers J, Deuschl G. Animal models of tremor. Mov Disord. 1999. 14: 557-71
118. Yampolsky C, Hem S, Bendersky D. Dorsal column stimulator applications. Surg Neurol Int. 2012. 3: S275-89
119. Young RF, Li F, Vermeulen S, Meier R. Gamma Knife thalamotomy for treatment of essential tremor: long-term results. J Neurosurg. 2010. 112: 1311-7
120. Accessed November 7, 2012. Available at: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/13554794.2012.713495?url_ver=Z39.88-2003 and rfr_id=ori: rid: crossreforg and rfr_dat=cr_pub%3dpubmed and .
121. Yu H, Hedera P, Fang J, Davis TL, Konrad PE. Confined stimulation using dual thalamic deep brain stimulation leads rescues refractory essential tremor: Report of three cases. Stereotact Funct Neurosurg. 2009. 87: 309-13
122. Accessed November 10, 2012. Available at: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00415-012-6628-x .
123. Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED, Gronseth GS, Ondo WG, Dewey RB. Evidence-based guideline update: Treatment of essential tremor: Report of the Quality Standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011. 77: 1752-5
124. Zhang K, Bhatia S, Oh MY, Cohen D, Angle C, Whiting D. Long-term results of thalamic deep brain stimulation for essential tremor. J Neurosurg. 2010. 112: 1271-6