- Neurocirujanos del Departamento de Neurocirugía de FLENI, Buenos Aires, Argentina
- Traumatólogos (Neurortopedistas) del Departamento de Neurocirugía de FLENI, Buenos Aires, Argentina
- Infectólogos del Departamento de Infectología de FLENI, Buenos Aires, Argentina
Correspondence Address:
Guillermo Enrique Vergara
Neurocirujanos del Departamento de Neurocirugía de FLENI, Buenos Aires, Argentina
DOI:10.4103/2152-7806.167203
Copyright: © 2015 Vergara GE. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.How to cite this article: Vergara GE, Roura N, Castillo Md, Mora A, Alcorta SC, Rubén Mormandi, Andrés Cervio, Salvat J. Aspergilosis cervical con diseminación al sistema nervioso central. Presentación de un caso y revisión de bibliografía. Surg Neurol Int 12-Oct-2015;6:
How to cite this URL: Vergara GE, Roura N, Castillo Md, Mora A, Alcorta SC, Rubén Mormandi, Andrés Cervio, Salvat J. Aspergilosis cervical con diseminación al sistema nervioso central. Presentación de un caso y revisión de bibliografía. Surg Neurol Int 12-Oct-2015;6:. Available from: http://surgicalneurologyint.com/surgicalint_articles/aspergilosis-cervical-con-diseminacion-al-sistema-nervioso/
Abstract
Introducción:la Aspergilosis Invasiva (AI) del Sistema Nervioso Central (SNC) es infrecuente y ocurre generalmente en pacientes inmunocomprometidos. Puede presentarse con cuadros de meningitis, aneurismas micóticos, infartos o abscesos. Es una infección con pronóstico reservado y puede afectar el SNC de forma primaria o secundaria a partir de un foco que se disemina por vía hematógena. Presentamos el caso de un paciente con AI con invasión primaria a nivel óseo y diseminación posterior al cerebro.
Caso clínico:Paciente masculino de 25 años con diagnóstico de leucemia linfática aguda en tratamiento quimioterápico que presentó neumonitis por metotrexate por lo que inicia tratamiento con corticoides. Posteriormente agregó cervicalgia y con el diagnóstico de osteomielitis cervical se realiza punción bajo tomografía computada (TC) sin aislarse gérmenes. Se colocó Halo Vest e inició tratamiento antibiótico empírico. Posteriormente presentó afasia de expresión secundaria a lesión frontal izquierda. Se realizó evacuación de absceso cerebral aislando A. fumigatus. El tratamiento antibiótico específico posterior permitió una buena respuesta clínica y radiológica.
Conclusión:La presencia de lesiones en el SNC de pacientes inmunocomprometidos debe incluir a las micosis como diagnóstico diferencial. La evacuación quirúrgica permite llegar rápidamente al diagnóstico mejorando la respuesta posterior al tratamiento antibiótico. Para evaluar la respuesta terapéutica y posibles recaídas se debe realizar un seguimiento periódico clínico radiológico. Palabras clave: Aspergilosis cerebral; Aspergilosis cervical; Aspergilosis invasiva; Voriconazol.
Keywords: Brain aspergillosis, cervical aspergillosis, invasive aspergillosis, voriconazol, Aspergilosis cerebral, aspergilosis cervical, aspergilosis invasiva, voriconazol
INTRODUCCIÓN
La Aspergillosis Invasiva (AI) es una de las infecciones oportunistas más agresivas. Los sitios más frecuentemente afectados son los pulmones y los senos paranasales. El sistema nervioso central (SNC) se compromete en forma primaria o secundaria a partir de un foco que se disemina vía hematógena.
La AI del SNC es un cuadro poco frecuente con una incidencia menor al 5%. Generalmente ocurre en pacientes inmunocomprometidos, aunque hay casos descriptos en pacientes inmunocompetentes.[
El éxito en el tratamiento de esta patología depende del diagnóstico temprano, un tratamiento agresivo y un seguimiento posterior adecuado.
Nuestro objetivo es la presentación de un paciente con AI con invasión primaria a nivel óseo y diseminación posterior al cerebro.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino de 25 años de edad con antecedentes de leucemia linfática aguda desde 2007. Realizó quimioterapia hasta 2008 con remisión completa (8 ciclos de HyperCVAD). En julio de 2008 inició tratamiento de mantenimiento con metrotexato, vincristina y 6 mercaptopurina intercurriendo con neumonitis interpretada como secundaria a metrotexato. Se suspendió el mismo e inició tratamiento con corticoides (prednisona 4 mg/día). En noviembre de 2008 comenzó con cervicalgia, la resonancia magnética (RM) realizada evidenció lesión compatible con osteomielitis cervical [
Se decidió tratamiento conservador con collar de Philadelfia, luego una ortesis cervical (Minerva) y por último HALO VEST, e inició tratamiento empírico con teicoplanina/ciprofloxacina 750 mg cada 12 hs + rifampicina 300 mg cada 12 hs.
A finales de 2008 y comienzos de 2009, presentó 3 episodios compatibles con afasia de expresión de segundos de duración, se realizó una tomografía computada (TC) de cerebro que evidenció la existencia de una lesión a nivel frontal izquierdo.
Se retiró el HALO VEST y se colocó collar de Philadelfia para realizar RM [
DISCUSIÓN
El Aspergillus es un hongo que se encuentra en la tierra, agua y restos orgánicos y es reconocido como patógeno humano desde 1847.[
Un vez producida la primo infección, por vía hematógena o por contigüidad el hongo invade el SNC causando abscesos intraparenquimatosos y epidurales, vasculitis, infartos, granulomas y/o meningitis. La mayor parte de los estudios identifica al Cryptococcus, Aspergillus y la Candida como las especies micóticas más frecuentes en afectar el SNC y reconoce al Aspergillus como la principal especie formadora de granulomas.[
Los factores de riesgo más frecuentemente asociados con infección del SNC son el trasplante de médula ósea, los tumores hematológicos, la terapia inmunosupresora y la neutropenia. Otros grupos de riesgo son los pacientes con trasplante de órganos sólidos y los pacientes con SIDA, insuficiencia hepática, síndrome de Cushing, asma y alcoholismo.[
La sintomatología que presentan los pacientes con AI es variable y poco específica. En el 25-33% de los casos la AI es asintomática.[
El diagnóstico de AI es establecido mediante la combinación de datos histológicos (visualización de hifas compatibles con las de Aspergillus) y microbiológicos (visualización de hifas en el examen en fresco y aislamiento de Aspergillus en cultivo), dado que ninguno de ellos puede asegurar el diagnóstico por sí solo. Las tinciones histológicas más utilizadas son: La metenamina de plata o tinción de Grocot y la hematoxilina-eosina, aunque esta última no es útil cuando los tejidos están necrosados. La visualización histológica debe ser confirmada con el aislamiento en cultivo, ya que las hifas de Aspergillus son indistinguibles de las de Pseudallescheria boydii o Fusarium spp. El Aspergillus crece bien en casi todos los medios de cultivo. La temperatura óptima de crecimiento es de 37° C y los micelios pueden ser visibles a las 48 horas de incubación.
El diagnóstico es difícil de realizar por pruebas de laboratorio basadas en cultivos sanguíneos y de líquido cefalorraquídeo (LCR).[
Debido a la dificultad en el diagnóstico de la AI, la realización de PCR en busca del ADN del hongo causante de la enfermedad constituye una alternativa.[
Los métodos de imágenes para el diagnóstico son TC, RM y tomografía por emisión de positrones (PET-TC).[
Distintos estudios han probado mayor eficacia y menor toxicidad del voriconazol sobre otros medicamentos, por lo que se ha transformado en la droga de elección para el inicio del tratamiento.[
En cuanto a la técnica quirúrgica a utilizar no hay recomendaciones, los datos son solo tomados de reportes y series de casos. Lo que sí se puede establecer es que el tratamiento quirúrgico permite un diagnóstico de certeza en aquellos casos que no se llega a diagnóstico con exámenes de laboratorios y de imágenes. Permite, además, una mejor respuesta al tratamiento con antimicóticos y en casos de masas intracraneales de gran tamaño, evita déficits neurológicos y síndrome de hipertensión endocraneana. En una revisión bibliográfica realizada por Kourkoumpetis y col.[
Luego del tratamiento quirúrgico, el paciente debe continuar con un tratamiento antimicótico agresivo. Siddiqui ha planteado una clasificación que pone de manifiesto la evolución clínica con respecto al tipo de invasión producida por el hongo.[
Tipo 1: Pacientes con aspergilosis intracerebral (peor pronóstico) Tipo 2: Pacientes con aspergilosis orbital y de base de cráneo (buena respuesta al tratamiento) Tipo 3: Pacientes con aspergilosis intracranana extradural (pronóstico intermedio).
El pronóstico es distinto según las publicaciones y depende principalmente del estado inmunológico del paciente. En pacientes inmunocomprometidos la mortalidad llega a ser del 95-100%[
CONCLUSIÓN
La AI y más precisamente la afección del SNC es una infección micótica poco frecuente que afecta predominantemente a pacientes inmunodeprimidos. Debido al aumento de su incidencia en los últimos tiempos y al mal pronóstico que acarrea, el diagnóstico rápido es de suma importancia. Los síntomas y signos neurológicos y las imágenes que se pueden observar en pacientes con Aspergilosis cerebral son inespecíficos, por lo que no se puede llegar a un diagnóstico a través de los mismos. Sin embargo, ante un paciente inmunodeprimido que presente sintomatología neurológica y las imágenes muestren lesiones compatibles, es un diagnóstico diferencial a considerar. Ya que es difícil diagnosticar esta patología por medio de técnicas no invasivas (cultivo y análisis de sangre y LCR), se hace necesaria la toma de biopsia para estudios microbiológicos e histológicos. El tratamiento antimicótico de elección es el voriconazol y la segunda opción es la anfotericina liposomal o los tratamientos combinados. Se recomienda un estricto seguimiento clínico – radiológico para evaluar la respuesta al tratamiento y detectar posibles recidivas.
References
1. Al-Abdely HM, Alothman AF, Salman JA, Al-Musawi T, Almaslamani M, Butt AA. Clinical practice guidelines for the treatment of invasive Aspergillus infections in adults in the Middle East region: Expert panel recommendations. J Infect Public Health. 2014. 7: 20-31
2. Alapatt JP, Kutty RK, Gopi PP, Challissery J. Middle and posterior fossa aspergilloma. Surg Neurol. 2006. p. 6675-8
3. Azarpira N, Esfandiari M, Bagheri MH, Rakei S, Salari S. Cerebral Aspergillosis Presenting as a Mass Lesion. Braz J Infect Dis. 2008. 12: 349-51
4. Chi CY, Fung CP, Liu CY. Aspergillus flavus epidural abscess and osteomyelitis in a diabetic patient. J Microbiol Immunol Infect. 2003. 36: 145-8
5. Dubey A, Patwardhan RV, Sampth S, Santosh V, Kolluri S, Nanda A. Intracranial Fungal Granuloma: Analysis of 40 patients and review of the literature. Surg Neurol. 2005. 63: 254-60
6. Gallien S, Fournier S, Porcher R, Bottero J, Ribaud P, Sulahian A. Therapeutic Outcome and Prognostic Factor of Invasive Aspergilolosis in an Infectious Disease Department: A review of 34 cases. Infection. 2008. 36: 533-8
7. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, Bennett JE, Greene RE, Oestmann JW. Voriconazol versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med. 2002. 347: 408-15
8. Oh IS, Seo JY, Ha KY, Kim YC. Treatment for Multiple Aspergillus Spondylitis Including a Hip Joint. Asian Spine J. 2009. 3: 106-12
9. Kirby A, Hassan I, Burnie J. Recommendations for managing Aspergillus osteomyelitis and joint infections based on a review of the literature. J Infect. 2006. 52: 405-14
10. Kleinschmidt-DeMasters BK. Central nervous system aspergilosis: A 20-year retrospective series. Hum Pathol. 2002. 33: 116-24
11. Koshy R, Malhotra P. Treatment of primary aspergilloma of the central nervous system in a diabetic immunocompetent patient with surgical resection and voriconazole: A case report and review of the literature. Turk Neurosurg. 2011. 21: 641-4
12. Kourkoumpetis TK, Desalermos A, Muhammed M, Mylonakis E. Central nervous system aspergillosis: A series of 14 cases from a general hospital and review of 123 cases from the literature. Medicine (Baltimore). 2012. 91: 328-36
13. Lee JC, Lim DJ, Ha SK, Kim SD, Kim SH. Fatal case of cerebral aspergillosis: A case report and literature review. J Korean Neurosurg Soc. 2012. 52: 420-2
14. Okafuji T, Yabuuchi H, Nagatoshi Y, Hattanda Y, Fukuya T. CT and MR findings of brain aspergillosis. Comput Med Imaging Graph. 2003. 27: 489-92
15. Phutharak W, Hesselink JR, Wixon C. MR feactures of cerebral aspergillosis in an inmunocompetent patient: Correlation with histology and elemental analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2005. 26: 835-8
16. Pollack E, Bhaya A, Law M. Differentiating Intracranial Aspergillosis from a High Grade Glioma Using MRI and MR Spectroscopic Imaging. J Neuroimaging. 2007. 17: 361-6
17. Ruhnke M, Kofla G, Otto K, Schwartz S. CNS Aspergillosis. Recognition, Diagnosis and Management. CNS Drugs. 2007. 21: 659-76
18. Shamim MS, Enam SA, Ali R, Answar S. Cranicerebral Aspergillosis: A review of advances in diagnosis and management. J Pak Med Assoc. 2010. 60: 573-9
19. Siddiqui AA, Bashir SH, Ali Shah A, Sajjad Z, Ahmed N, Jooma R. Diagnostic MR imaging feactures of craniocerebral Aspergillosis of sino-nasal origin in immunocompetent patients. Acta Neurochir (Wien). 2006. 148: 155-66
20. Son JM, Jee WH, Jung CK, Kim SI, Ha KY. Aspergillus Spondylitis involving the Cervico-Thoraco-Lumbar Spine in an Immunocompromised Patient: A case report. Korean J Radiol. 2007. 8: 448-51
21. Srinivasan US. Intracranial Aspergilloma in Inmunocompetent Patients Successfully Treatment with Radical Surgical Intervention and Antifungal Therapy - Case Report. Ann Acad Med Singapore. 2008. 37: 783-7
22. Stratov I, Korman TM, Johnson PD. Management of Aspergillus Osteomyelitis: Report of Failure of Liposomal Amphotericin B and Response to Voriconazole in an Immunocompetent Host and Literature Review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003. 22: 277-83
23. Tempkin AD, Sobonya RE, Seeger JF, Oh ES. Cerebral Aspergillosis: Radiologic and pathologic findings. Radiographics. 2006. 26: 1239-42
24. Turgut M, Ozsunar Y, Oncü S, Akyüz O, Ertuğrul MB, Tekin C. Invasive fungal granuloma of the brain cause by Aspergillus fumigatus: A case report and review of the literature. Surg Neurol. 2008. 69: 169-74
25. Walsh TJ, Hier DB, Caplan LR. Aspergillosis of the Central Nervous System: Clinicopathological Analysis of 17 Patients. Ann Neurol. 1985. 18: 574-82