- Department of Neurosurgery, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
- Department of Neurosurgery, Hospital Padilla, San Miguel de Tucuman, Argentina
Correspondence Address:
Pablo Ajler
Department of Neurosurgery, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
DOI:10.4103/2152-7806.104403
Copyright: © 2012 Ajler P. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.How to cite this article: Ajler P, Hem S, Goldschmidt E, Landriel F, Campero A, Yampolsky C, Carrizo A. Cirugía transnasal endoscópica para tumores de hipófisis. Surg Neurol Int 08-Dec-2012;3:
How to cite this URL: Ajler P, Hem S, Goldschmidt E, Landriel F, Campero A, Yampolsky C, Carrizo A. Cirugía transnasal endoscópica para tumores de hipófisis. Surg Neurol Int 08-Dec-2012;3:. Available from: http://sni.wpengine.com/surgicalint_articles/cirugia-transnasal-endoscopica-para-tumores-de-hipofisis/
Abstract
Introducción:Exponer la técnica utilizada y los resultados obtenidos en los primeros 52 pacientes portadores de tumores hipofisarios tratados por la vía endoscópica transnasal en el Hospital Italiano de Buenos Aires
Métodos:Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de 52 cirugías endoscópicas transnasales utilizadas en el tratamiento de tumores hipofisários. Las mismas fueron realizadas en el Hospital Italiano de Buenos Aires durante el período junio del 2011 a junio del 2012. Se analizaron las características demográficas de los pacientes, la patología de base y la morbimortalidad asociada a la cirugía.
Resultados:La edad media de los pacientes fue de 41,52 años con un rango de 18-79. La distribución fue similar entre hombres y mujeres. Las patologías más frecuentes fueron: adenomas no funcionantes (40.4%), tumores productores de GH/Acromegalia (25%) y tumores productores de ACTH/Enfermedad de Cushing (23.1%). Aproximadamente el 70 % correspondieron a macroadenomas. Sólo un paciente presentó complicaciones. No se registro ningún óbito.
Conclusión:Si bien podremos objetivar fehacientemente resultados más concluyentes en futuros trabajos, podemos decir a priori que, en la endoscopía el detalle anatómico es claramente superior al microscópico y que la posibilidad de la introducción del endoscopio en la silla turca permite la visualización directa de remanentes tumorales, de sitios de fístula y como así también de la glándula normal, ventajas que potencialmente podrían permitir obtener mejores resultados quirúrgicos, en términos de control de la enfermedad y tasa de complicaciones.
Keywords: Endoscopy, pituitary tumors, transsphenoidal surgery, endoscopía, tumores hipofisarios, cirugía transesfenoidal
INTRODUCCIÓN
El papel de la endoscopia en la biopsia y exéresis de lesiones intraventriculares ha quedado establecido en la literatura siendo las técnicas puramente endoscópicas y no la cirugía abierta de elección en numerosos procedimientos intraventriculares.[
Sin embargo no está totalmente determinado el papel del endoscopio como instrumento óptico en las distintas regiones anatómicas y patologías, principalmente cuando estas afectan la base de cráneo. Los tumores de la región selar son este sentido paradigmáticos, teniendo en cuenta la complejidad anatómica de la región, la diversidad de su patología tumoral y la multiplicidad de opciones en su abordaje quirúrgico
La cirugía endoscópica transesfenoidal trans nasal es una técnica mínimamente invasiva que utiliza el endoscopio como fuente de visión sin la necesidad de un retractor transesfenoidal.[
Tiene las mismas indicaciones que la técnica quirúrgica convencional y desde los años 90 ha tenido una creciente aceptación entre los cirujanos de hipófisis por ser una técnica de mínima invasividad al igual que la microcirugía y por la gran calidad de visión que otorgan las lentes, en especial aquellas de alta definición desarrolladas en la última década.[
La técnica requiere de un acabado conocimiento anatómico así como estar habituado a la utilización de endoscopios, los cuales permiten gracias a sus diferentes ángulos de incidencia, tener un mayor control por visión directa de la región supra y paraselar.
En este trabajo presentamos los primeros 52 pacientes portadores de tumores hipofisarios tratados por la vía endoscópica transnasal, exponiendo la técnica utilizada y los resultados obtenidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población
Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de 52 cirugías endoscópicas transnasales utilizadas en el tratamiento de tumores hipofisários. Las mismas fueron realizadas en el Hospital Italiano de Buenos Aires durante el período junio del 2011 a junio del 2012. Se analizaron las características demográficas de los pacientes, la patología de base y la morbimortalidad asociada a la cirugía.
Técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron operados en posición semi-sentada, de manera que la trayectoria hacia la silla turca fuera paralela al piso.[
En todos los casos se realizó antisepsia con Iodopovidona y topicación de la mucosa con adrenalina mediante planchas de algodón previamente sumergidas en esta, lo que permite la descongestión y menor sangrado de la mucosa.
De igual manera que la técnica microquirúrgica presenta tres etapas: nasal, esfenoidal y selar.[
Al entrar con el endoscopio a la fosa nasal el primer paso consiste en reconocer el cornete inferior. Lateral a este podemos identificar en algunos casos el meato inferior donde se abre el conducto lacrimonasal. Luego, avanzamos por el piso de la fosa nasal hasta encontrarnos con la coana [
El paso siguiente consiste en identificar el cornete medio por encima del inferior y colocar algodones con adrenalina con el objeto de movilizarlo lateralmente y evitar el sangrado de la mucosa.
Luego identificamos el receso esfeno etmoidal que se extiende entre el techo de la coana y el ostium esfenoidal [
Una vez que se ha identificado el seno esfenoidal, debe removerse la porción posterior del tabique nasal en su unión con el rostro esfenoidal, exponiendo claramente este e identificando los ostium cuya posición puede ser asimétrica y variable [
Debe tenerse especial cuidado con la arteria esfeno palatina, rama terminal de la arteria maxilar en el sector infero-lateral de la apertura.
Posteriormente introducimos el endoscopio y el aspirador por la narina izquierda mientras el cirujano trabaja por la derecha. Por lo tanto utilizamos una técnica de acceso por las dos narinas con cuatro manos.
El paso siguiente es la remoción de la pared anterior del seno esfenoidal [
Una vez dentro del seno esfenoidal deben identificarse los siguientes reparos anatómicos [
el plano esfenoidal el clivus las protuberancias de ambas carótidas (senos cavernosos) las prominencias de ambos nervios ópticos los recesos optocarotídeos silla turca
Se procede a la apertura del piso selar con una fresa de alta velocidad o bien con escoplo y kerrison [
Se realiza coagulación y apertura dural
Se procede a la exéresis tumoral en forma ordenada. La misma se realiza con curetas de preferencia rectas las cuales facilitan el ingreso a través de las fosas nasales, mientras que el instrumental bayonetado resulta menos cómodo.
Luego de la resección tumoral y una prolija hemostasia, el piso selar debe ser reconstruido y sellado. Así, un pequeño fragmento de hueso autólogo resecado durante la apertura del seno esfenoidal es colocado, por dentro de la abertura ósea, y sellado con cola de fibrina. Luego, el tabique es reposicionado en su lugar, dejando tapones nasales por 48 horas, con el fin de evitar sinequias [
Se utilizó un endoscopio HOPKINS II marca Storz con lentes de 0 y 30 grados con una cámara IMAGE 1HUB HD.
RESULTADOS
La edad media de los pacientes fue de 41,52 años con un rango de 18-79. La distribución fue similar entre hombres y mujeres. Las patologías más frecuentes fueron: Adenomas no funcionantes (40.4%), tumores productores de GH/Acromegalia (25%) y tumores productores de ACTH/Enfermedad de Cushing (23.1%). Aproximadamente el 70%correspondieron a macroadenomas. Sólo un paciente presentó complicaciones: Paresia de 6° par con recuperación ad integrum a los 3 meses. No se registró ningún óbito.
DISCUSIÓN
La cirugía de la región selar reúne por su complejidad anatómica y la potencial morbimortalidad asociada, las características propias de los procedimientos donde el control visual de todas las maniobras quirúrgicas es crítica. Si a este hecho añadimos la realización de procedimientos mínimamente invasivos, como lo es la vía transesfenoidal en donde el campo quirúrgico es de mínimas dimensiones y se precisa obtener de él, el máximo rendimiento, se deduce que el papel de la endoscopia como asistente óptico puede ser de gran relevancia.[
La cirugía transesfenoidal microquirúrgica ha sido la técnica de elección en el tratamiento de los tumores hipofisarios en los últimos 30 años. Por otro lado la cirugía endoscópica, desde su aparición en la década de los 90 hasta la fecha ha ido ganando terreno como alternativa quirúrgica en el tratamiento de las lesiones selares, imponiéndose como una opción terapéutica que podría presentar mayor tasa de exéresis tumoral, mejor control de la enfermedad y menor tasa de complicaciones que la técnica microquirúrgica.[
En nuestra experiencia podemos apreciar una mayor posibilidad en la visualización de la porción supraselar y paraselar de la tumoración mediante la óptica endoscópica de 30°,y aunque la literatura destaca claramente esta ventaja,[
En los abordajes transesfenoidales, uno de los principales potenciales inconvenientes en las diferentes series es el desarrollo de fístula de líquido cefalorraquídeo, dada la mínima invasividad en el abordaje pero la gran extensión de exéresis que puede alcanzarse. En nuestra serie ningún paciente sufrió dicha complicación. En este aspecto encontramos que la posibilidad de ver en forma directa la solución de continuidad a nivel del diafragma selar en los casos que se produjo la apertura del mismo permite una reparación más precisa del defecto que con el microscopio, quizá esta ventaja determine una menor tasa de fístulas con la técnica endoscópica, aunque la bibliografía también resulte controvertida en este aspecto.[
Si bien son pocos casos, la mortalidad y morbilidad que presentamos se encuentra dentro de la publicada por los grandes centros del mundo, tanto para las tasas con microcirugía como para con cirugía puramente endoscópica. En un análisis de 624 cirugías transefenoidales endoscópicas realizado por Berker et al. se obtuvo una tasa de complicaciones del 12 % sin ningún óbito.[
CONCLUSIÓN
Las mayores limitaciones del uso del endoscopio incluyen la disminución de la profundidad de campo (visión monoplanar), la necesidad de un reajuste manual prácticamente constante y la menor visibilidad en caso de sangrado.
Si bien podremos objetivar fehacientemente resultados más concluyentes en futuros trabajos, podemos decir a priori que, la endoscopía en la cirugía transesfenoidal cómo toda técnica presenta una curva de aprendizaje, aunque está parece ser más rápida que la microscópica; el detalle anatómico es claramente superior al microscópico y la posibilidad de su introducción en la silla turca permite la visualización directa de remanentes tumorales, de sitios de fístula, como así también de la glándula normal, ventajas que potencialmente podrían permitir obtener mejores resultados quirúrgicos, tanto en términos de control de la enfermedad como en la tasa de complicaciones.
References
1. Berker M, Hazer DB, Yücel T, Gürlek A, Cila A, Aldur M, Onerci M. Complications of endoscopic surgery of the pituitary adenomas: Analysis of 570 patients and review of the literature. Pituitary. 2011. p.
2. Barker FG, Klibanski A, Swearingen B. Transsphenoidal surgery for pituitary tumors in the United States, 1996-2000: Mortality, morbidity, and the effects of hospital and surgeon volume. J Clin Endocrinol Metab. 2003. 88: 4709-4719
3. Campero A, Dobarro J, Abbati S. El punto esfenoselar: Ubicación anatomica y utilidad en 34 casos operados por via endonasal. Rev Argent Neuroc. 2006. 20: 7-
4. Cappabianca P, Cavallo LM, Colao A. Endoscopio endonasal transsphenoidal approach: Outcome analysis of 100 consecutive procedures. Minim Invasive Neurosurg. 2002. 45: 193-200
5. Cappabianca P, Cavallo LM, de Divitis E. “Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery”. Neurosurgery. 2004. 55: 933-941
6. Cappabianca P, Cavallo LM, Esposito F, de Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: Procedure, endoscopic equipment and instrumentation. Childs Nerv Syst. 2004. 20: 796-801
7. Cappabianca P, Cavallo LM, Esposito F. Extended endoscopic endonasal approach to the midline skull base: The evolving role of transsphenoidal surgery. Adv Tech Stand Neurosurg. 2008. 33: 151-199
8. Cappabianca P, de Divitiis E. Back to the Egyptians: Neurosurgery via the nose. A five-thousand year history and the recent contribution of the endoscope. Neurosurg Rev. 2007. 30: 1-7
9. Carrau RL, Jho HD, Ko Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope. 1996. 106: 914-918
10. Charalampaki P, Filippi R, Welschehold S, Conrad J, Perneckzy A. Tumors of the lateral and third ventricle: Removal under endoscope-assisted keyhole conditions. Neurosurgery. 2005. 57: 302-311
11. Cheng RX, Tian HL, Gao WW, Li ZQ. A comparison between endoscopic trans-sphenoidal surgery and traditional trans-sphenoidal microsurgery for functioning pituitaryadenomas. J Int Med Res. 2011. 39: 1985-93
12. Cinalli J, Spennato P, Cianciulli E, Fiorillo A, Di Maio S, Maggi G. The role of transventricular neuroendoscopy in the management of craniopharyngiomas: Three patient reports and review of the literature. J Pediatr Endocrinol Metabol. 2006. 19: 341-354
13. de Divitis E, Cappabianca P, Cavallo LM. “Endoscopic transsphenoidal approach: Adaptability of the procedure to different sellar lesions”. Neurosurgery. 2002. 51: 699-707
14. D’Haens J, Van Rompaey K, Stadnik T, Haentjens P, Poppe K, Velkeniers B. Fully endoscopic transsphenoidal surgery forfunctioning pituitaryadenomas: A retrospective comparison with traditional transsphenoidal microsurgery in the same institution. Surg Neurol. 2009. 72: 336-40
15. Frank G, Pasquini E, Farneti G, Mazzatenta D, Sciarretta V, Grasso V, Faustini Fustini M. The endoscopic versus the traditional approach in pituitary surgery. Neuroendocrinology. 2006. 83: 240-8
16. Gaab MR, Schroeder HWS. Neuroendoscopic approach to intraventricular lesions. J Neurosurg. 1999. 88: 496-505
17. Gondim J, Schops M, Tella OI. Transnasal endoscopic surgery of the sellar region: study of the first 100 cases. Arq Neuropsiquiatr. 2003. 61: 836-841
18. Griffith HB, Veerapen R. A direct transnasal approach to the sphenoid sinus. Technical note. J Neurosurg. 1987. 66: 140-142
19. Hardy J. Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathological pituitary. Clin Neurosurg. 1969. 16: 185-217
20. Jarrahy R, Cha ST, Berci G, Shahinian HK. Endoscopic transglabellar approach to the anterior fossa and paranasal sinuses. J Craniofac Surg. 2000. 11: 412-417
21. Jho HD, Schmidek H.H.editors. Endoscopic transsphenoidal surgery. Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. p. 385-397
22. Jho HD, Carrau RL. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: Experience with 50 patients. J Neurosurg. 1997. 87: 44-51
23. Kabil MS, Shahinian HK. Application of the supraorbital endoscopic approach to tumors of the anterior cranial base. J Craniofac Surg. 2005. 16: 1070-1074
24. Kadri H, Mawla AA. Endoscopy-assisted microsurgical total resection of craniopharyngioma in childhood. Minim Invasive Neurosurg. 2006. 49: 369-372
25. Laufer I, Anand VK, Schwartz TH. Endoscopic, endonasal extended transsphenoidal, transplanum transtuberculum approach for resection of suprasellar lesions. J Neurosurg. 2007. 106: 400-406
26. Sethi DS, Pillay PK. Endoscopic management of lesions of the sella turcica. J Laryngol Otol. 1995. 109: 956-962
27. Soweidane M, Luther N. Endoscopic resection of solid intraventricular tumors. J Neurosurg. 2006. 105: 271-278
28. Strychowsky J, Nayan S, Reddy K, Farrokhyar F, Sommer D. Purely endoscopic transsphenoidal surgery versus traditionl microsurgery for resection of pituitary adenomas: systematic review. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011. 40: 175-85
29. Teo C. Application of endoscopy to the surgical management of craniopharyngiomas. Childs Nery Syst. 2005. 21: 696-700
Jesus Farinas Yanes
Posted November 16, 2016, 2:35 pm
Me encanto las fotos y las descripciones que nos guia en el abordaje de la patologia hipofisiaria.