- Department of Neurosurgery, Hospital Padilla, San Miguel de Tucuman, Argentina
- Department of Neurosurgery, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
- Deprtment of Neurology, School of Medicine, Universidad Nacional de Tucuman, San Miguel de Tucuman, Argentina
Correspondence Address:
Álvaro Campero
Deprtment of Neurology, School of Medicine, Universidad Nacional de Tucuman, San Miguel de Tucuman, Argentina
DOI:10.4103/2152-7806.104404
Copyright: © 2012 Campero A. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.How to cite this article: Álvaro Campero, Ajler P, Goldschmidt E, Damián Bendersky, Campero A. Pneumatocele selar a tensión: Reporte de un caso y revisión de la literatura. Surg Neurol Int 08-Dec-2012;3:
How to cite this URL: Álvaro Campero, Ajler P, Goldschmidt E, Damián Bendersky, Campero A. Pneumatocele selar a tensión: Reporte de un caso y revisión de la literatura. Surg Neurol Int 08-Dec-2012;3:. Available from: http://sni.wpengine.com/surgicalint_articles/pneumatocele-selar-a-tension-reporte-de-un-caso-y-revision-de-la-literatura/
Abstract
Introducción:El neumoencéfalo a tensión luego de la cirugía transesfenoidal es poco común. En la literatura existen pocos casos reportados en los cuales el aire se encuentra localizado exclusivamente en las regiones selar y supraselar, constituyendo un pneumatocele selar. En este artículo se describe un caso inusual de pneumatocele selar a tensión de presentación tardía.
Descripción del caso:Una mujer de 57 años consultó por hemianopsia bitemporal. Previamente, ya se le había realizado una cirugía transnasal por un adenoma hipofisario y se le había colocado una derivación lumbo-peritoneal por la presencia de una fístula de líquido cefalorraquídeo. Además, se le había realizado una resección transcraneal de un componente intracavernoso del tumor y radiocirugía debido a la agresividad del mismo. Se llevó a cabo una resonancia magnética que demostró un pneumatocele selar y supraselar. Intervención: Se realizó un abordaje transciliar. La región selar estaba encapsulada por tejido cicatrizal debido a los procedimientos previos. Se abrió la cicatriz y el aire fue evacuado. Posteriormente, el piso selar fue cerrado con grasa y cola de fibrina. Despuós del procedimiento, su campo visual retornó a la normalidad. Un año después de su última cirugía, continua asintomática.
Conclusión:El pneumatocele selar y supraselar a tensión es un hallazgo extremadamente raro luego de una cirugía transesfenoidal. Su manifestaciónw clínica sería la alteración visual debida a la compresión inferior de la vía óptica. El pneumatocele selar a tensión debe ser evacuado en un corto plazo.
Keywords: Sellar pneumocele, tension pneumocephalus, transsphenoidal approach, pituitary adenoma, bitemporal hemianopsia, Pneumatocele selar, neumoencéfalo a tensión, abordaje transesfenoidal, adenoma hipofisario, hemianopsia bitemporal
INTRODUCCIÓN
El abordaje transesfenoidal es la vía preferida para tratar los adenomas de hipófisis. Generalmente es un procedimiento seguro y casi todos los pacientes pueden ser externados dos o tres días después de la cirugía.[
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Una paciente de 57 años de edad consultó a su médico de atención primaria debido a una disminución en su agudeza visual. Por tal motivo, fue derivada a un oftalmólogo, quien realizó un campo visual computarizado, hallando una hemianopsia bitemporal. Luego se efectuó una resonancia magnética (RMI) de cerebro, donde se percibía una lesión expansiva ocupando la región selar, con extensión supraselar que coincidía con un grado B de la clasificación de Hardy-Wilson.[
Dos años después del segundo procedimiento, la paciente consultó nuevamente por rinorraquia y se sometió a una tercera cirugía, en ésta oportunidad por vía transesfenoidal. Durante el procedimiento, se evidenció la salida de LCR a través del piso de la silla turca previamente abierto. El defecto fue sellado con grasa y cola de fibrina. La paciente continuó con rinorraquia durante el período postoperatorio, por lo que se decidió la colocación de una derivación lumbo-peritoneal, lográndose una remisión completa de la fístula.
La paciente se mantuvo asintomática durante dos años más, hasta que comenzó a percibir los mismos impedimentos visuales que al inicio del caso clínico. De hecho, el campo visual confirmó la presencia de una hemianopsia bitemporal. Se realizó nuevamente una RMI, que demostró un pneumatocele a tensión a nivel selar y supraselar. Por lo tanto, se decidió realizar un abordaje transciliar. Durante la cirugía, se encontró que la región selar estaba aislada de los tejidos adyacentes por el desarrollo de cicatrización y fibrosis periselar, probablemente debido a los procedimientos previos. Se dedujo que esto último mantenía el aire atrapado, sin posibilidad de acceder al resto de los compartimientos intracraneanos. La cicatriz se abrió sin dificultades y el aire fue evacuado. El sellado del piso selar se realizó nuevamente con grasa y cola de fibrina. En el postoperatorio inmediato, su campo visual volvió a la normalidad. Un año después de su última cirugía, se encuentra asintomática y sin déficit neurológico o visual [
DISCUSIÓN
Las fístulas de LCR ocurren en el 1,3 a 9,6% de las cirugías transesfenoidales y su manifestación clínica más frecuente es la rinorraquia. Para distinguir la presencia de LCR frente a una rinorrea de otro tipo, se pueden utilizar pruebas de laboratorio como el nivel de glucosa en el líquido obtenido o la β2-transferrina.[
El neumoencéfalo o pneumatocele se define como la presencia de aire en cualquier compartimento intracraneano, ya sea intraventricular, intraparenquimatoso, subaracnoideo, subdural o epidural, aunque no todos los autores consideran al aire dentro de éste último compartimiento como neumoencéfalo. Por lo tanto, la presencia de aire únicamente en la región selar, puede bien denominarse neumoencéfalo o pneumatocele selar, aunque nosotros preferimos esta última denominación. Es común la presencia de pequeños volúmenes de aire en la tomografía de control luego de una neurocirugía, evidenciándose en general la reabsorción del mismo en el corto plazo y careciendo de significado clínico alguno. Cuando el neumoencéfalo, cualquiera sea su ubicación dentro de los compartimientos endocraneales, genera un deterioro neurológico por hipertensión intracraneana o efecto masa, se denomina neumoencéfalo a tensión. Es importante diferenciar entre estos dos tipos de neumoencéfalo, ya que el último involucra un mecanismo de tipo valvular que permite al aire entrar, pero impide su salida, conformando de esta forma una masa de aire con presión mayor a la atmosférica. Por lo tanto, se podría interpretar como una masa ocupante de espacio capaz de elevar la presión endocraneana y hasta llegar a producir una herniación cerebral. El neumoencéfalo a tensión puede producir variadas manifestaciones clínicas, tales como cefalea, nauseas, vómitos, deterioro del estado de conciencia, signos de foco neurológico, déficit de pares craneales, síndrome de hipertensión endocraneana, entre otros.[
El neumoencéfalo a tensión o sintomático luego de una resección transesfenoidal es poco común. Satyarthee y col presentaron dos casos en una serie de 480 abordajes transesfenoidales.[
Es ampliamente conocido que se requieren dos condiciones simultáneas para producir neumoencéfalo: Una comunicación entre la atmósfera y la cavidad endocraneana y un gradiente de presión negativa que permita al aire ingresar dentro de la misma. La colocación de una derivación lumbo-peritoneal, como se realiza en el tratamiento de las fístulas de LCR postoperatorias, produce un gradiente de presión negativa dentro del cráneo que puede conducir al desarrollo de un neumoencéfalo a tensión si el defecto craneal no fue corregido previamente. A su vez, éste gradiente también puede ser producido por un aumento de la presión dentro de la cavidad endonasal como ocurre durante el estornudo y la tos, por lo que el paciente debe ser instruido de evitar tales maniobras en el postoperatorio. Lo mismo ocurre durante la maniobra de Valsalva y con la utilización de máscaras de ventilación a presión positiva.[
En este caso en particular, existen dos hechos que llaman la atención. En primer lugar, la fístula apareció dos años después del procedimiento, probablemente debido a que los daños por radiación tienen un efecto progresivo en el debilitamiento del tejido periselar, que se suma a la disminución del volumen tumoral que produce. Esto último se adiciona al efecto constante de la derivación lumbo-peritoneal, que disminuye la presión intracraneana, permitiendo finalmente la comunicación de la atmósfera con la región selar.[
CONCLUSIÓN
El pneumatocele a tensión de ubicación selar y supraselar exclusiva es un hallazgo extremadamente inusual luego de una cirugía transesfenoidal. Su manifestación clínica sería la alteración visual generada por el efecto de masa del aire sobre la vía óptica. El pneumatocele selar a tensión debe ser evacuado en un corto plazo desde el diagnóstico para lograr una remisión completa de los síntomas y evitar riesgos y complicaciones asociadas.
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