- Departamento de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
- Departamento de Neurocirugía, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina
Correspondence Address:
Pablo Ajler
Departamento de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
DOI:10.4103/2152-7806.137960
Copyright: © 2014 Goldschmidt E. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.How to cite this article: Goldschmidt E, Ajler P, Álvaro Campero, Landriel F, Sposito M, Carrizo A. Tratamiento Quirúrgico de los Meningiomas del Foramen Óptico, Técnicay Resultados de una Serie de 18 Pacientes. Surg Neurol Int 04-Aug-2014;5:
How to cite this URL: Goldschmidt E, Ajler P, Álvaro Campero, Landriel F, Sposito M, Carrizo A. Tratamiento Quirúrgico de los Meningiomas del Foramen Óptico, Técnicay Resultados de una Serie de 18 Pacientes. Surg Neurol Int 04-Aug-2014;5:. Available from: http://sni.wpengine.com/surgicalint_articles/tratamiento-quirurgico-de-los-meningiomas-del-foramen-optico-tecnicay-resultados-de-una-serie-de-18-pacientes/
Abstract
Introducción:los meningiomas del foramen óptico producen un rápido deterioro de la función visual aún cuando su tamaño es pequeño, por eso su diagnóstico y manejo difiere del resto de los meningiomas clinoideos. El propósito de este estudio es presentar la técnica y los resultados de nuestro manejo quirúrgico de meningiomas foraminales (MF).
Pacientes y Métodos:se llevó a cabo una revisión de las historias clínicas de 47 pacientes con meningiomas primarios intraorbitarios. Se realizaron 52 cirugías en los pacientes con MF. Se empleó una craneotomía fronto-orbitaria, seguida de una descompresión extradural del canal óptico, resección del componente intraorbitario y exploración intradural del nervio óptico.
Resultados:de los 12 pacientes con MF que presentaban la visión conservada, la agudeza visual fue preservada en 7 casos, mejoró en 2, y empeoró en 3. En 18 pacientes, el principal síntoma fue exoftalmos y en 35 pacientes ceguera unilateral. Ocurrieron 6 recurrencias, 2 a 10 años después de la resección quirúrgica. Cinco de ellos fueron reoperados. Se indicó radioterapia después de la recurrencia en 3 pacientes.
Conclusión:el manejo de los MF continúa siendo controvertido y frecuentemente se propone un tratamiento conservador. Basados en nuestros hallazgos de frecuente extensión intracraneal, proponemos realizar una resección total o subtotal del tumor, preservando el nervio óptico en pacientes con visión prequirúrgica conservada.
Keywords: Meningioma, Optic Foramen, Optic Nerve, Meningioma, Foramen Óptico, Nervio Óptico
INTRODUCCIÓN
Los tumores orbitarios (TO) pueden originarse a partir de tejidos intraorbitarios (tumores primarios) (TP), o desde estructuras que rodean a la órbita (tumores secundarios) (TS).[
Los signos y síntomas comúnmente hallados en los TO incluyen: Déficits visuales, exoftalmos, parálisis de los nervios oculomotores, ptosis palpebral y dolor. La extensión intracraneal puede producir crisis convulsivas, paresias, cefalea y alteraciones psicocognitivas.[
A pesar de que el diagnóstico histológico de los TO abarca una amplia variedad de tipos; en nuestra serie de 669 TO extirpados quirúrgicamente, entre 1976 y 2011, prevalecieron, entre los TP los mucoceles, colesteatomas y meningiomas, mientras que los meningiomas de la cresta esfenoidal predominaron entre aquellos propagados desde estructuras periorbitarias (tabla
La mayoría de los meningiomas que afectan a la órbita surgen desde estructuras intracraneales, como el surco olfatorio y el ala esfenoidal. Los meningiomas del ala esfenoidal que afectan a la órbita, se desarrollan en el tercio interno del ala menor del esfenoides y son denominados meningiomas clinoideos (MC). Los meningiomas intraorbitarios primarios (MIP) son menos frecuentes y fueron raramente diagnosticados previo al desarrollo de las modernas técnicas en neurodiagnóstico.[
Según Craig y Cogela, los MIP son clasificados en: Meningiomas Foraminales (MF), Meningiomas de la Vaina del Nervio Óptico (MVNO) y Meningiomas Extradurales (ME).[
A pesar de su inusual aparición, los MF representan un desafío porque: 1- incluso un tumor muy pequeño puede producir un severo deterioro visual, 2- las maniobras quirúrgicas que involucran al NO pueden producir un daño irreversible en él y en su irrigación. A diferencia de otros MC, la extensión intracranial de los MF es menos frecuente porque los síntomas de deterioro visual se desarrollan en las primeras etapas del crecimiento tumoral.
Si bien existen varios reporte de casos sobre MF y a veces son incluidos en las series de meningiomas del ala esfenoidal no existe una serie específica de meningiomas foraminales en la literatura.[
Presentamos los resultados de 18 MF extirpados quirúrgicamente. Aunque representan una muy pequeña porción de los MIP, los MF requieren especial atención cuando el paciente tiene el campo visual conservado, dado que es esencial el cuidado de la integridad funcional del NO.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Entre 1976 y 2011, 669 pacientes se sometieron a cirugía debido a lesiones que afectan la órbita. Los pacientes fueron tratados en los servicios de Neurocirugía del Hospital Oftalmológico Santa Lucía, del Hospital de Clínicas San Martín-Universidad de Buenos Aires, y más recientemente, del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Realizamos un análisis retrospectivo a partir de los casos de registro de autor, notas operativas e historias clínicas de los pacientes operados en los últimos 10 años. En todos los pacientes reportados, previo a la intervención quirúrgica, se obtuvo una imagen de la lesión y se evaluó la agudeza y el campo visual del paciente.
Técnica quirúrgica
Posición
Bajo anestesia general y con intubación endotraqueal, el paciente es colocado en decúbito supino, con la cabeza ligeramente extendida para permitir la separación del lóbulo frontal del techo orbitario. El eje sagital del cráneo es rotado 10 grados hacia el lado contralateral.
Incisión cutánea y disección subcutánea
Se rasura una franja de cuero cabelludo a lo largo de la línea de incisión. Por razones estéticas, usamos una incisión pterional detrás de la línea del cabello, comenzando por delante del trago ipsilateral y extendiéndose hacia arriba y adelante, cruzando la línea media. El colgajo cutáneo es levantado y disecado del pericráneo y de la aponeurosis del músculo temporal, incluyendo en el plano rebatido la rama superior del nervio facial.
Retracción del musculo temporal y craneotomía
El musculo temporal es separado del cráneo por disección retrógrada, para evitar así la atrofia muscular postquirúrgica. El abordaje realizado es el fronto-temporo-esfenoidal (pterional)
Figura 1
(a) Se observa la incisión utilizada para el abordaje pterional que se extiende desde el cigoma hasta la línea media por detrás de la línea de implantación del cabello. (b) El colgajo ha sido retraído. (c) Posterior a la disección interfascial del nervio facial y la elevación del músculo temporal se observa la exposición ósea, puede observarse el¨ key hole¨ inmediatamente por arriba de la sutura frontocigomatica. (d) Se ha realizado la craneotomía, resulta indispensable el abordaje bien basal a nivel de la fosa anterior
Abordaje al canal óptico
Luego de la apertura de la duramadre, la cisura silviana es disecada identificando la arteria carótida con su ramas, y el NO. La resección tumoral comienza por su componente intracraneal y por la duramadre adherida a él. Se crea un acceso más cómodo mediante el drilado de la cresta esfenoidal y del ala menor del esfenoides
Figura 2
(a) Vista superior del conducto óptico en un cráneo seco, una línea de puntos marca el área de drilado, evitando con esta técnica drilar directamente sobre el nervio óptico. (b) Preparado anatómico, puede observarse la anatomía interna del conducto óptico y la relación del nervio con la arteria oftálmica
Descompresión del canal óptico y resección tumoral intracanalicular
Se realiza una orbitotomía posterior. Luego de la apertura de la duramadre, se continúa con una incisión que se extiende desde el ligamento falciforme hasta el anillo de Zinn, para culminar con la apertura de la vaina del NO. El destechamiento del canal óptico puede ser logrado con el drilado del techo orbitario por fuera del NO, evitando el calor directo y la vibración. Es mandatoria la profusa irrigación en este paso. Como describió Al-Mefty, un plano aracnoideo puede ser identificado entre el tumor y el NO en la mayoría, aunque no todos los casos. Por último, la duramadre es cerrada con una sutura no reabsorbible.
Seguimiento
Los pacientes fueron evaluados clínicamente y fue llevada a cabo una valoración neurooftalmológica postquirúrgica durante los primeros meses. Un control imageneológico (TAC o RNM) fue realizado durante los primeros meses del seguimiento.
RESULTADOS
Pacientes
Durante este periodo 18 pacientes (13 mujeres y 5 hombres) fueron intervenidos quirúrgicamente para la resección del MF. La edad promedio fue 49,61 (rango 34-76). Todos ellos presentaron, como principal síntoma, disminución de la agudeza visual. La media del seguimiento fue de 21 meses.
Resultados funcionales del tratamiento quirúrgico
La agudeza visual fue clasificada según la norma de la OMS. Solo uno de ocho pacientes con marcada disminución de la agudeza visual mejoró su campo visual. Por otro lado cinco de diez pacientes con la visión preservada mostraron mejoría y los otros cinco no experimentaron cambio alguno. El tiempo hasta la consulta (
Resección
La remoción completa del tumor (Simpson I o II) fue alcanzada en el 83% (15/18) de los pacientes (70% de aquellos con visión preservada y el 100% de aquellos con ceguera). En el primer grupo, cuando el NO se encontraba atrapado y no se divisaba el plano aracnoideo, se optó por una resección parcial (Simpson IV).
Recurrencia
Solo dos pacientes presentaron recurrencia tumoral, los cuales habían sido sometidos a una resección subtotal a fin de preservar la función del NO. El re-crecimiento tumoral fue evidenciado mediante control imagenológico; sin embargo, ningún nuevo síntoma fue encontrado. El lapso entre la cirugía y la recurrencia fue 2,2 y 3 años. Dichos pacientes fueron tratados exitosamente con radiocirugía.
Complicaciones
Luego de la cirugía de los TIM, ningún paciente falleció, como así tampoco ocurrieron complicaciones neurológicas permanentes, como convulsiones, hemiparesia o trastornos del sensorio (válido tanto para MVNO y MF). Un paciente presentó neumoencéfalo hipertensivo secundario a la apertura del seno esfenoidal durante el destechamiento del canal óptico. El paciente debió ser re-operado para reparar dicho defecto (grado 2b según la nueva clasificación de complicaciones publicada por los autores). En 8 pacientes también se observó una pseudoptosis inflamatoria transitoria (grado 1a) (44%). No ocurrieron colecciones ni fugas de líquido cefalorraquídeo, como así tampoco intercurrencias infecciosas.
DISCUSIÓN
Los meningiomas clinoideos representan entre el 34 y 43,9% de los meningiomas esfenoidales. Entre las manifestaciones clínicas que se pueden encontrar, se destacan las convulsiones, la cefalea, el deterioro visual, el déficit neurológico focal y la parálisis de los nervios oculomotores, como ha sido reportado por Risi, Al-Mefty Puzzilli y Fohanoo.[
Debido a que los MF se diagnostican en general cuando el paciente tiene déficits visuales sin ningún otro síntoma de extensión intracranial, el principal objetivo de la cirugía es preservar o mejorar la función visual.
El abordaje pterional, empleado en todos los pacientes de nuestra serie, no ofrece el mismo acceso que la craneotomía orbitocigomática, usada por Al-Mefty, para resecar los MC.[
Entre los pacientes con MF se pueden identificar dos grupos: Aquellos con amaurosis completa y aquellos con visión conservada. En el primer grupo, la función del NO se encuentra totalmente abolida y, como norma general, la exéresis quirúrgica completa debe ser el gold standard para evitar la recurrencia de la lesión. En nuestra serie logramos resecciones completas (Simpson I o II) en todos los pacientes que pertenecen a este grupo.
En los casos en los que haya cierto grado de preservación de la agudeza visual puede considerarse una resección menos agresiva, teniendo un extremo cuidado intraoperatorio del NO. Según Al-Mefty, en los MF (o meningiomas clinoideos tipo III) una membrana de aracnoides está presente entre la lesión y los vasos, pero no siempre se encuentra entre el tumor y el NO. En estos casos se prefiere una resección parcial tumoral para evitar el daño del NO y poder mantener la agudeza visual del paciente. De los 10 pacientes con campo visual conservado, logramos la resección completa en 7 y subtotal (Simpson II) en 3.[
A diferencia de los meningiomas clinoideos, en el que la tasa de recurrencia está relacionada con la invasión del seno cavernoso y encarcelamiento de la arteria carótida, la resección subtotal de MF, que alberga un mayor riesgo de recurrencia, se relaciona con la conservación del NO.[
La mayoría de las complicaciones fueron leves, entre las cuales se destacó el edema palpebral. Sólo un paciente requirió ser re-operado para tratar un pneumoencefalo hipertensivo. La razón por la cual hubo una baja tasa de complicaciones mayores puede ser debido al hecho de que hubo mínima o nula retracción del parénquima cerebral durante la cirugía, como sucede en la resección transcraneal de otros TO. Este aspecto se diferencia de las complicaciones que le siguen a la resección de los MC, que presentan una mayor y más grave morbilidad.[
CONCLUSIÓN
Dado que los MF difieren de los meningiomas clinoideos en su presentación clínica, objetivos y estrategias quirúrgicas, tasas de recurrencia, motivos que impiden una exéresis tumoral completa y complicaciones postquirúrgicas, nosotros coincidimos con Craig y Cogela, y los consideramos como TP y no como meningiomas clinoideos, como lo propuso Al-Mefty.
En base a nuestros resultados, proponemos que los pacientes con MF con el NO funcionalmente activo deberían ser tratados con una resección tumoral completa, evitando dañar el NO y su vascularización, y descomprimiendo el sistema óptico. Esto resulta en excelentes resultados postoperatorios y una muy baja morbimortalidad.
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